Приложение 6. Акт о завершении работ по восстановлению нарушенного благоустройства при осуществлении земляных работ

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Тюмени от 29 мая 2017 г. N 236-пк настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 6
к Порядку
(с изменениями от 29 мая 2017 г.)

                                   АКТ

    о завершении работ по восстановлению нарушенного благоустройства

                      при осуществлении земляных работ

N _______                                         от "___" ______ 20__ г.

_________________________________________________________________________

                         (наименование работ)

выполненных на __________________________________________________________

(наименование и место расположения объекта)

на основании разрешения/ уведомления: ___________________________________

                                      (реквизиты разрешения/ уведомления)

Комиссия в составе:

лица, осуществившего земляные работы либо его представителя

_________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность)

представителя МКУ "Служба заказчика _______ г. Тюмени" __________________

                                           (фамилия, инициалы, должность)

произвела осмотр работ, выполненных _____________________________________

                         (наименование строительно-монтажной организации)

и составила настоящий АКТ о нижеследующем:

     1.  К освидетельствованию и приемке предъявлены результаты следующих

работ:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     2. Дата: начала работ ___________; окончания работ ________________.

     3. Приложения:

акты на скрытые работы _________________________________________________;

фотофиксация ___________________________________________________________.

     Решение:

     Работы,  связанные  с восстановлением нарушенного благоустройства (в

летний период/в зимний период), завершены.

Лицо, осуществившее земляные работы,

либо его представитель                    ________________ /расшифровка/

(подпись)

Представитель МКУ "Служба заказчика

_______ г. Тюмени"                       _________________ /расшифровка/

                                            (подпись)