Приложение 5. Заявление об исключении молодой семьи

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Тюмени от 15 мая 2017 г. N 177-пк настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 5
к Регламенту
(с изменениями от 4 июля 2014 г.,
29 февраля 2016 г., 15 мая 2017 г.)

                                    Директору департамента имущественных

                                    отношений Администрации города Тюмени

                                    от __________________________________

                                    проживающей (ого) по адресу:

                                    _____________________________________

                                    телефон: ____________________________

                               Заявление *

     Прошу исключить молодую семью в составе:

Супруг___________________________________________ дата рожд._____________

паспорт: серия _______ N_____________, выданный__________________________

_________________________________________________ дата _________________,

проживающий по адресу: __________________________________________________

Супруга__________________________________________ дата рожд._____________

паспорт: серия _______ N_____________, выданный _________________________

_________________________________________________ дата _________________,

проживающий по адресу: __________________________________________________

Дети: 1. ________________________________________________________________

дата рожд._______________ свидетельство о рождении / паспорт для ребенка,

достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия _________ N _____________,

выдан (о) _______________________________________________________________

__________________________________________ дата выдачи _________________,

проживает по адресу: ____________________________________________________

Дети: 2. ________________________________________________________________

дата рожд._______________ свидетельство о рождении / паспорт для ребенка,

достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия _________ N _____________,

выдан (о) _______________________________________________________________

__________________________________________ дата выдачи _________________,

проживает по адресу: ____________________________________________________

Дети: 3. ________________________________________________________________

дата рожд._______________ свидетельство о рождении / паспорт для ребенка,

достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия _________ N _____________,

выдан (о) _______________________________________________________________

__________________________________________ дата выдачи _________________,

проживает по адресу: ____________________________________________________

Дети: 4. ________________________________________________________________

дата рожд._______________ свидетельство о рождении / паспорт для ребенка,

достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия _________ N _____________,

выдан (о) _______________________________________________________________

__________________________________________ дата выдачи _________________,

проживает по адресу: ____________________________________________________

     1)________________________________________ ____________ __________;

        (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)    (подпись)   (дата)

     2)________________________________________ ____________ __________.

        (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)    (подпись)   (дата)

Дата получения результата муниципальной услуги_____________

     * - рекомендуемая форма