Приложение 5. Справка об отказе в направлении на медико-социальную экспертизу

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 6 сентября 2017 г. N 24-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 5
к Регламенту
(с изменениями от 25 октября 2013 г.,
25 июня 2015 г., 6 сентября 2017 г.)

                          СПРАВКА N ______

       об отказе в направлении на медико-социальную экспертизу

_________________________________________________________________________

              (Фамилия, имя, отчество гражданина)

Адрес по месту регистрации ______________________________________________

_________________________________________________________________________

Паспорт: серия _____________ N ____________, выдан "______" ________ года

_________________________________________________________________________

В связи _________________________________________________________________

                      (указать причину отказа)

Вам/представляемому Вами гражданину _____________________________________

                                           (ФИО полностью)

отказано    органом     социальной      защиты населения в направлении на

медико-социальную экспертизу.

Руководитель управления

социальной защиты населения ___________ _________________________________

                             (подпись)         (расшифровка подписи)

М.П.

"____" _____________ 20___ года