Приложение 1. Заявление о возмещении расходов на оказание услуг по погребению умершего реабилитированного лица

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 27 октября 2016 г. N 447-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Положению
о возмещении расходов
на оказание услуг
по погребению умерших
реабилитированных лиц
(с изменениями от 22 ноября 2013 г.)

                                     В __________________________________

                                     ____________________________________

                                           (указывается наименование

                                     территориального управления (отдела)

                                          социальной защиты населения)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

               о возмещении расходов на оказание услуг

            по погребению умершего реабилитированного лица

     Я,_________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий(-ая) по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

телефон__________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность, ______________________________________

                                              (наименование)

прошу   возместить   расходы   на  оказание услуг по погребению  умершего

реабилитированного лица

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

проживавшего по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

дата смерти:____________________________________________________________.

     Прилагаю документы:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

     Прошу произвести выплату через: ____________________________________

________________________________________________________________________.

    (организацию федеральной почтовой связи или кредитную организацию)

     Почтовый  адрес  (электронный  адрес)  для направления уведомления о

принятом решении *(1):

_________________________________________________________________________

     Я  проинформирован(-а)  о  порядке  возмещения  расходов на оказание

услуг по погребению умершего реабилитированного лица.

     Я  предупрежден(-а)  об  ответственности за достоверность сообщаемых

мною сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Дата заполнения _________________         Подпись заявителя _____________

-------------------------------------------------------------------------

     заполняется специалистом органа социальной защиты населения

     Заявление    гражданина    и    прилагаемые к нему документы приняты

"___"____________ 20___ года и зарегистрированы под N _______

     Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: __________________________

                                                  (Ф.И.О. полностью)

_________________________________________________________________________

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                                Расписка

Заявление _______________________________________________________________

                                     (Ф.И.О.)

С приложением документов на ___ л.

принято "___" ____________ 20___ года и зарегистрировано под N __________

______________________ __________________________________________________

      (подпись)            (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок _____________________

     *(1)  На  почтовый адрес заявителя уведомление направляется только в

случае отказа в предоставлении меры социальной поддержки. В случае подачи

заявления    в    электронной    форме  уведомление  о  принятом  решении

направляется  через личный кабинет федерального или регионального портала

и  (или)  путем  отправки  сообщения  на  электронный  адрес заявителя, в

случае указания его при подаче заявления