Приложение N 1. Заявка на получение субсидии

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 21 февраля 2017 г. N 63-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Порядку
предоставления субсидий на
реализацию инновационных
проектов, получивших поддержку
ФГБУ "Фонд содействия развитию
малых форм предприятий
в научно-технической сфере"
(с изменениями от 18 ноября 2014 г.,
5 октября 2015 г., 21 февраля 2017 г.)

                                 ЗАЯВКА

                          на получение субсидии

Полное наименование Претендента (инновационной компании), ИНН, ОГРН
Наименование инновационного проекта по Государственному контракту, на основании которого подана заявка на получение Субсидии:
Общая тема проекта:
Регистрационный номер и дата подачи заявки (заполняется Департаментом инвестиционной политики и государственной поддержки предпринимательства Тюменской области) ____________________________________ "_____" ________________ 20____ г.
Почтовый адрес, телефон, e-mail Претендента:
Банковские реквизиты Претендента:
Заявленная сумма Субсидии на реализацию инновационных проектов, получивших поддержку ФГБУ "Фонд содействия развитию малых форм предприятий в научно-технической сфере", всего:___________________________ руб.
Настоящим Претендент подтверждает и декларирует, что (отметить нужное): Не имеет задолженности по налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации и по выплате заработной платы. Не осуществляет производство и (или) реализацию подакцизных товаров, а также добычу и (или) реализацию полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых. Не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса. Не является кредитной организацией, страховой организацией, инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом, участником соглашений о разделе продукции. Не является в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, нерезидентом Российской Федерации. Не находится в стадии реорганизации, ликвидации, банкротства. Не является иностранным юридическим лицом, а также не имеет в уставном (складочном) капитале доли участия иностранных юридических лиц. Не получает средств из соответствующего бюджета бюджетной системы Российской Федерации в соответствии с иными нормативными правовыми актами, муниципальными правовыми актами на реализацию инновационного проекта, заявленного настоящей Заявкой. В течение последних трех лет не признавался допустившим нарушение порядка и условий оказания поддержки, в том числе не обеспечившим целевого использования средств поддержки, по решению суда, вступившего в законную силу. Перечень подтверждающих документов прилагается.
Контактное лицо по осуществлению взаимодействия с Уполномоченным органом, телефон, факс, e-mail
Ф. И. О., должность руководителя Претендента (либо иного лица при наличии соответствующей доверенности):	Подпись________________________ М. П. (при наличии печати)

     Если  заявка  составлена  более  чем на одной странице, то подпись и

печать (при наличии печати) проставляются на каждой странице