Приложение N 11. Заявление о выдаче дубликата удостоверения

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 10 ноября 2016 г. N 23-р настоящее приложение дополнено приложением N 11

Приложение N 11
к Регламенту

                                       В Департамент социального развития

                                       Тюменской области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                   о выдаче дубликата удостоверения

     Я, ________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество без сокращений)

зарегистрированный(ая) по адресу: _______________________________________

________________________________________________________________________,

                  (на основании записи в паспорте)

прошу выдать дубликат удостоверения ____________________________________,

выданного (нужное подчеркнуть):

на мое имя;

на имя представляемого мной гражданина _________________________________,

                                                  (Ф.И.О.)

проживающего ___________________________________________________________,

интересы представляются на основании ___________________________________.

взамен утраченного (испорченного) удостоверения серии ___________________

N ____________________, выданного управлением социальной защиты населения

________________________________________________________________________.

                          (района, города)

     Обстоятельства утраты (порчи) удостоверения ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Почтовый адрес (электронный адрес), на который необходимо отправлять

уведомление о выдаче дубликата удостоверения: ___________________________

______________________________________________________________________.

     Я проинформирован(а) о порядке получения дубликата удостоверения.

     Я  предупрежден(а)  об  ответственности  за достоверность сообщаемых

мною сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Дата заполнения ____________ Подпись заявителя __________________________

-------------------------------------------------------------------------

     (линия отреза, расписка-уведомление выдается на руки заявителю)

                          Расписка-уведомление

Заявление _______________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на _____ л. принято ____________________________

                                               (дата принятия заявления)

и зарегистрировано под N _________

_______________ __________________________________________________

  (подпись)         (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)