Приложение N 3. Заявление о выдаче удостоверения ветерана труда

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 10 ноября 2016 г. N 23-р настоящее приложение дополнено приложением N 3

Приложение N 3
к Регламенту

                                       В Департамент социального развития

                                       Тюменской области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о выдаче удостоверения ветерана труда

     Я,_________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество без сокращений)

зарегистрированный(ая) по адресу: ______________________________________

________________________________________________________________________,

                    (на основании записи в паспорте)

прошу выдать удостоверение ветерана труда (нужное подчеркнуть):

на мое имя;

на имя представляемого мной гражданина __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О., адрес места жительства гражданина, чьи интересы представляются)

     Интересы    гражданина   представляются  на  основании  (заполняется

представителем гражданина)

_________________________________________________________________________

 (наименование документа, дающего право представлять интересы гражданина)

     В  настоящее  время  я  (представляемый мной гражданин) является (не

является)

(нужное подчеркнуть)

получателем пенсии в ___________________________________________________.

                             (указать орган, где получает пенсию)

     Свидетельства о рождении или усыновлении детей выданы <1>

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (наименования выдавших органов)

     Медаль "Материнская слава" выдана <2> ______________________________

                                          (наименование выдавшего органа)

_________________________________________________________________________

     Прилагаю документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Почтовый адрес (электронный адрес), на который необходимо отправлять

уведомление о выдаче удостоверения: _____________________________________

_________________________________________________________________________

     Я проинформирован(а) о порядке получения удостоверения.

     Я  предупрежден(а)  об  ответственности  за достоверность сообщаемых

мною сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Дата заполнения ____________ Подпись заявителя __________________________

-------------------------------------------------------------------------

    (линия отреза, расписка-уведомление выдается на руки заявителю)

                          Расписка-уведомление

                          о приеме документов

                для получения удостоверения ветерана труда

     Заявление __________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на _____ л. принято ____________________________

                                               (дата принятия заявления)

и зарегистрировано под N _________

_______________ __________________________________________________

   (подпись)        (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

     <1>  заполняется  женщинами,  имеющими награды Тюменской области или

почетные  звания  Тюменской  области,  предусмотренные  Законом Тюменской

области  "О наградах и почетных званиях Тюменской области", либо Почетную

грамоту  Исполнительного  комитета  Тюменского областного Совета народных

депутатов,  либо  Почетную  грамоту  Администрации  Тюменской  области  и

трудовой стаж не менее 20 лет и имеющими трех и более детей;

     <2>    заполняется   многодетными  матерями,  награжденными  медалью

"Материнская слава".