Приложение N 5. Заявление о выдаче удостоверения участника вооруженных конфликтов

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 10 ноября 2016 г. N 23-р настоящее приложение дополнено приложением N 5

Приложение N 5
к Регламенту

                                       В Департамент социального развития

                                       Тюменской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                   о выдаче удостоверения участника

                         вооруженных конфликтов

     Я, ________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество без сокращений)

зарегистрированный(ая) по адресу: _______________________________________

________________________________________________________________________,

                     (на основании записи в паспорте)

прошу   выдать   удостоверение  участника вооруженных конфликтов  (нужное

подчеркнуть):

на мое имя;

на имя представляемого мной гражданина __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (Ф.И.О., адрес места жительства гражданина, чьи интересы представляются)

     Интересы    гражданина   представляются  на  основании  (заполняется

представителем гражданина)

_________________________________________________________________________

 (наименование документа, дающего право представлять интересы гражданина)

     Сведения    о  справке,  выдаваемой  уполномоченным  государственным

органом,    о  выполнении  гражданином  задач  в  условиях  чрезвычайного

положения или при вооруженных конфликтах: _______________________________

_________________________________________________________________________

     Почтовый адрес (электронный адрес), на который необходимо отправлять

уведомление о выдаче удостоверения: _____________________________________

_________________________________________________________________________

     Прилагаю документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я проинформирован(а) о порядке получения удостоверения.

     Я  предупрежден(а)  об  ответственности  за достоверность сообщаемых

мною сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Дата заполнения ____________ Подпись заявителя __________________________

-------------------------------------------------------------------------

     (линия отреза, расписка-уведомление выдается на руки заявителю)

                         Расписка-уведомление

           о приеме документов для получения удостоверения

                   участника вооруженных конфликтов

     Заявление __________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на _____ л. принято ____________________________

                                              (дата принятия заявления)

и зарегистрировано под N _________

_______________ __________________________________________________

   (подпись)        (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)