Приложение 2. Заявление о включении в состав участников подпрограммы "Обеспечение жильем молодых семей" федеральной целевой программы "Жилище" на 2015 - 2020 годы

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление молодым семьям
социальных выплат на приобретение
жилого помещения или создание
объекта индивидуального
жилищного строительства"

                                                     Контактные телефоны:

                                                 ________________________

                                                 ________________________

             Администрация Заводоуковского городского округа

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  включить в состав участников подпрограммы "Обеспечение жильем

молодых  семей" федеральной целевой программы "Жилище" на 2015 -2020 годы

молодую семью в составе:

Супруг _________________________________________________________________,

                         (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия _______ N _________ выдан ________________________________

_____________________________________________ "__" _____________ 20__ г.,

проживает по адресу:_____________________________________________________

________________________________________________________________________;

Супруга ________________________________________________________________,

                         (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия _______ N _________ выдан ________________________________

_____________________________________________ "__" _____________ 20__ г.,

проживает по адресу:_____________________________________________________

________________________________________________________________________;

Дети:

________________________________________________________________________,

                        (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении /паспорт для ребенка, достигшего 14 лет:

серия __________ N ____________ выдан ___________________________________

__________________________________________ "____" _____________ 20___ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

________________________________________________________________________,

                        (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении /паспорт для ребенка, достигшего 14 лет:

серия __________ N ____________ выдан ___________________________________

__________________________________________ "____" _____________ 20___ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________,

     С  условиями  участия  в  подпрограмме  "Обеспечение  жильем молодых

семей"    федеральной  целевой  программы  "Жилище"  на  2011 - 2015 годы

ознакомлен (ознакомлены) и обязуюсь (обязуемся) их выполнять:

1)_______________________________________ ________________ _____________;

   (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)    (подпись)        (дата)

2)_______________________________________ ________________ _____________;

   (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)    (подпись)        (дата)

     Настоящим  заявлением  я  (мы)  даю  (ем) согласие в соответствии со

статьей    9    Федерального  закона  от  27  июля  2006 г.  N 152-ФЗ  "О

персональных  данных"  на  автоматизированную,  а также без использования

средств  автоматизации  обработку  и использование (в том числе обработку

персональных  данных  посредством  внесения их в электронную базу данных,

включения  в  списки,  реестры  и  отчетные  формы,  а  также запрашивать

информацию  и  необходимые документы) персональных данных, содержащихся в

настоящем  заявлении,  принадлежащих  Заявителю/ям  с  целью  организации

предоставления  социальной  выплаты  на приобретение жилого помещения или

строительство индивидуального жилого дома.

     Орган  местного  самоуправления  имеет  право  во  исполнение  своих

обязательств   на  обмен  (прием  и  передачу)  персональными  данными  с

органами    государственной    власти    и    местного  самоуправления  с

использованием  машинных  носителей  или  по  каналам связи с соблюдением

мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа.

     Дата начала обработки персональных данных __________________________

     Об    ответственности   за  достоверность  предоставленных  сведений

предупрежден (предупреждены).

     Настоящее    заявление  действует  на  период  до  истечения  сроков

хранения  соответствующей информации или документов, содержащих указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Отзыв заявления  осуществляется  в  соответствии с законодательством

Российской Федерации.

1)_______________________________________ ________________ _____________;

   (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)    (подпись)        (дата)

2)_______________________________________ ________________ _____________;

   (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)    (подпись)        (дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)______________________________________________________________________;

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2)______________________________________________________________________;

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3)______________________________________________________________________;

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4)______________________________________________________________________;

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5)______________________________________________________________________;

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6)______________________________________________________________________;

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

7)______________________________________________________________________;

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

8)______________________________________________________________________;

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

9)______________________________________________________________________;

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

10)_____________________________________________________________________;

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

11)_____________________________________________________________________;

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

12)_____________________________________________________________________;

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

13)_____________________________________________________________________;

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

14) ____________________________________________________________________;

15)_____________________________________________________________________;

16)_____________________________________________________________________;

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"_____" _______________ 20___ г. ____ ч. ____ мин.

__________________________________  _______________ ____________________;

         (Должность лица, )         (подпись, дата) (расшифровка подписи)

        принявшего заявление

     Прошу признать  нашу  семью нуждающейся  в жилом помещении для целей

предоставления социальной выплаты _____________________________(подпись).

     Сведения о наличии (отсутствии) в собственности членов молодой семьи

жилых помещений на территории Российской Федерации:______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (при наличии жилых помещений в собственности указывается

                      место их нахождения и площадь)

     Сведения  о  прекращенных  правах  на  жилые помещения на территории

Российской Федерации за последние 5 лет членов молодой семьи:____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (при наличии фактов прекращения прав на жилые помещения

              указывается место их нахождения и площадь)

     Сведения о получении членами молодой семьи государственной поддержки

на приобретение жилья в собственность:__________________________________.

     С условиями формирования списков на _______________ год ознакомлены.

     Способ    улучшения    жилищных    условий:    приобретение   жилого

помещения/строительство индивидуального жилого дома

 (нужное подчеркнуть)

__________________(подпись)                    _________________(подпись)