Приложение 10. Заявление о включении в список получателей дополнительной социальной выплаты в связи с рождением (усыновлением) одного ребенка

Приложение 10
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление молодым семьям
социальных выплат на приобретение
жилого помещения или создание
объекта индивидуального
жилищного строительства"

                                  Главе Заводоуковского городского округа

                                  А.Н. Анохину

                                  от ____________________________________

                                  _______________________________________

                                  проживающего (-ей) по адресу: _________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  тел.: _________________________________

                                  _______________________________________

                              Заявление

Прошу включить в  список  получателей дополнительной социальной выплаты в

связи с рождением (усыновлением) одного ребенка в соответствии с Порядком

предоставления социальных  выплат  на  приобретение  жилого помещения или

создание  объекта  индивидуального  жилищного строительства, утвержденным

Постановлением  Правительства  Тюменской  области N 78-п от 23.03.2011 г.

молодую семью в составе:

супруг __________________________________________________________________

                             (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия ______ N _____________, выдан "___" ___________ 20____ г.,

_________________________________________________________________________

проживает по адресу: ___________________________________________________;

супруга _________________________________________________________________

                            (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия ______ N ________________, выдан "___" __________ 20__ г.,

_________________________________________________________________________

проживает по адресу: ___________________________________________________;

дети: __________________________________________________________________,

                            (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство  о рождении  ребенка  (паспорт - для ребенка, достигшего 14

лет)                       (ненужное вычеркнуть)

серия ______ N _____________, выдан "___" __________ 20__ г., ___________

_________________________________________________________________________

проживает по адресу: ____________________________________________________

________________________________________________________________________,

                            (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство  о  рождении  ребенка (паспорт - для ребенка, достигшего 14

лет)                       (ненужное вычеркнуть)

серия ______ N _____________, выдан "___" __________ 20__ г., ___________

_________________________________________________________________________

проживает по адресу: ____________________________________________________

________________________________________________________________________,

                         (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство  о рождении  ребенка  (паспорт - для ребенка, достигшего 14

лет)                       (ненужное вычеркнуть)

серия ______ N _____________, выдан "___" __________ 20__ г., ___________

_________________________________________________________________________

проживает по адресу: ____________________________________________________

________________________________________________________________________,

                            (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство  о  рождении  ребенка (паспорт - для ребенка, достигшего 14

лет)                       (ненужное вычеркнуть)

серия ______ N _____________, выдан "___" __________ 20__ г., ___________

_________________________________________________________________________

проживает по адресу: ___________________________________________________.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

                         (наименование документа)

2) _____________________________________________________________________;

                         (наименование документа)

3) _____________________________________________________________________;

                         (наименование документа)

4) _____________________________________________________________________;

                         (наименование документа)

5) _____________________________________________________________________;

                         (наименование документа)

6) _____________________________________________________________________;

                         (наименование документа)

7) _____________________________________________________________________;

                         (наименование документа)

8) _____________________________________________________________________;

                         (наименование документа)

9) _____________________________________________________________________;

                         (наименование документа)

10) ____________________________________________________________________;

                         (наименование документа)

11) ____________________________________________________________________;

                         (наименование документа)

12) ____________________________________________________________________;

                         (наименование документа)

13) ____________________________________________________________________;

                         (наименование документа)

14) ____________________________________________________________________;

                         (наименование документа)

15) ____________________________________________________________________;

                         (наименование документа)

16) ____________________________________________________________________;

                         (наименование документа)

17) ____________________________________________________________________;

                         (наименование документа)

     С  условиями  предоставления  выплаты  ознакомлена  (-ы)  и обязуюсь

(обязуемся) их выполнять:

1) ______________________________________ ________ "__" ________ 20__ г.;

   (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)(подпись)

2) ______________________________________ ________ "__" ________ 20__ г.;

   (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)(подпись)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты:

_________________________________   _________   "___" __________ 20___ г.

     (Ф.И.О. должностного лица,     (подпись)

       принявшего документы)