Приложение N 3. Заявление о выдаче дубликата лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Информация об изменениях:

Распоряжением Государственной жилищной инспекции Тюменской области от 2 июня 2016 г. N 4-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к административному регламенту
(с изменениями от 2 июня 2016 г.)

                                Образец

                     заявления для юридических лиц

                                          Начальнику инспекции - главному

                                               государственному жилищному

                                             инспектору Тюменской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

    о выдаче дубликата лицензии на осуществление предпринимательской

           деятельности по управлению многоквартирными домами

     Прошу выдать дубликат лицензии на осуществление  предпринимательской

деятельности по управлению многоквартирными домами

_________________________________________________________________________

  (указываются реквизиты лицензии на осуществление предпринимательской

          деятельности по управлению многоквартирными домами)

выданную ________________________________________________________________

                     (наименование лицензирующего органа)

в связи с _______________________________________________________________

  (указывается основание для выдачи дубликата лицензии на осуществление

 предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами)

Полное и (в случае,  если  имеется) сокращенное наименование (в том числе

фирменное наименование лицензиата) ______________________________________

_________________________________________________________________________

Организационно-правовая форма лицензиата ________________________________

Место нахождения лицензиата _____________________________________________

_________________________________________________________________________

            (указывается адрес места нахождения лицензиата)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

_________________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения  сведений  о  юридическом

лице в Единый государственный реестр юридических лиц

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(реквизиты свидетельства  о  внесении  записи  в  Единый  государственный

реестр юридических  лиц  с  указанием  адреса  места  нахождения  органа,

осуществившего государственную регистрацию (в случае  внесения  изменений

в   устав   указываются   реквизиты  всех  соответствующих   свидетельств

о  внесении  записи  в  Единый  государственный  реестр  юридических  лиц

с    указанием    адреса    места   нахождения   органа,   осуществившего

государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

_________________________________________________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе,

  реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)

Номер телефона лицензиата _______________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата ______________________________________

Прошу направлять  уведомления о процедуре  лицензирования  в  электронной

форме: __________________________________________________________________

                                (да/нет)

Дата заполнения                             "___" _______________ 20   г.

_______________________  _____________________   ________________________

(должность руководителя  (подпись руководителя    (фамилия, имя, отчество

  лицензиата или иного    лицензиата или иного         (при наличии)

  лица, имеющего право    лица, имеющего право    руководителя лицензиата

  действовать от имени    действовать от имени       или иного лица,

      лицензиата              лицензиата)            имеющего право

                                                      действовать

                                                   от имени лицензиата)

                                Образец

             заявления для индивидуальных предпринимателей

                                          Начальнику инспекции - главному

                                               государственному жилищному

                                             инспектору Тюменской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

    о выдаче дубликата лицензии на осуществление предпринимательской

           деятельности по управлению многоквартирными домами

     Прошу выдать дубликат лицензии на осуществление  предпринимательской

деятельности по управлению многоквартирными домами

________________________________________________________________________,

  (указываются реквизиты лицензии на осуществление предпринимательской

          деятельности по управлению многоквартирными домами)

выданную ________________________________________________________________

                    (наименование лицензирующего органа)

в связи с _______________________________________________________________

  (указывается основание для выдачи дубликата лицензии на осуществление

 предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами)

Адрес места

жительства ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (указывается адрес места жительства лицензиата)

Дата рождения _____________________ Место рождения ______________________

_________________________________________________________________________

Паспорт серия ________ N ________, кем выдан ____________________________

_________________________________________________________________________

дата выдачи ______________ код подразделения ____________________________

Афес регистрации:

Область ________________________ район __________________________________

город ___________________________ улица _________________________________

N дома _________________ корпус ______________ квартира _________________

Государственный    регистрационный   номер   записи   о   государственной

регистрации индивидуального предпринимателя

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные    документа,    подтверждающего     факт    внесения     сведений

об  индивидуальном   предпринимателе  в  Единый   государственный  реестр

индивидуальных предпринимателей _________________________________________

_________________________________________________________________________

  (реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный

    реестр индивидуальных предпринимателей с указанием адреса места

     нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе _____

_________________________________________________________________________

  (код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе,

   реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)

Номер телефона лицензиата _______________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата ______________________________________

Прошу направлять  уведомления о процедуре  лицензирования  в  электронной

форме: __________________________________________________________________

                                 (да/нет)

Дата заполнения                                "___" ____________ 20   г.

____________________                _____________________________________

(подпись лицензиата)                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                                 лицензиата)