Приложение 5. Заявление о снятии с учета граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Ишима Тюменской области от 19 июня 2017 г. N 557 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 5
к Регламенту
(с изменениями от 19 июня 2017 г.)

                         ________________________________________________

                         Заявитель:

                         ________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                         ________________________________________________

                            данные документа, удостоверяющего личность

                         ________________________________________________

                         (при его отсутствии - свидетельства о рождении),

                         ________________________________________________

                                       место жительства,

                         ________________________________________________

                             (телефон, факс, адрес электронной почты

                         ________________________________________________

                                  указываются по желанию заявителя)

                               Заявление

            о снятии с учета граждан в качестве нуждающихся

                           в жилых помещениях

                                                  Дата __________________

Я, _____________________________________________________________________,

   (фамилия, имя, отчество гражданина, состоящего на учете нуждающихся)

состою на учете граждан в качестве нуждающихся  в  жилых  помещениях   по

категории___________ с "___" ______, с составом семьи __________________.

     Прошу  снять  меня  с  учета  граждан в качестве нуждающихся в жилых

помещениях с составом семьи:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество членов семьи, дата рождения)

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
	В электронном виде посредством федерального / областного порталов	При личном обращении
			В МФЦ
	Почтой на адрес:_______________

Подписи заявителя и совершеннолетних членов семьи:

1 _____________________ ____________________________

       (подпись)           (расшифровка подписи)

2._____________________ ____________________________

       (подпись)           (расшифровка подписи)

3._____________________ ____________________________

       (подпись)           (расшифровка подписи)

4._____________________ ____________________________

       (подпись)           (расшифровка подписи)

     Личность  заявителя  и членов семьи установлена, подлинность подписи

заявителя и членов семьи удостоверяю.

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов

_________________            /ФИО/ _______________________ ______________

   (должность)                                               (подпись)

Дата _________ вх. N ___________