Приложение 4. Заявление об изменении условий, послуживших основанием для принятия граждан на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Ишима Тюменской области от 19 июня 2017 г. N 557 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к Регламенту
(с изменениями от 19 июня 2017 г.)

                              ___________________________________________

                              Заявитель:

                              ___________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                              ___________________________________________

                              данные документа, удостоверяющего личность)

                              ___________________________________________

                                  местожительства, (телефон, факс,

                              ___________________________________________

                                   адрес электронной почты указываются

                                          по желанию заявителя)

                              Заявление

          об изменении условий, послуживших основанием для

           принятия граждан на учет в качестве нуждающихся

                         в жилых помещениях

                                                  Дата __________________

     Я, ________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество гражданина, состоящего на учете нуждающихся)

состою   на   учете  граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях по

категории _____________________, с "____" _____________, с составом семьи

__________________(чел.).

     С  даты  постановки  на  учет граждан в качестве нуждающихся в жилых

помещениях  изменились  следующие  обстоятельства, послужившие основанием

принятия на учет в качестве нуждающихся:

_________________________________________________________________________

           (указываются обстоятельства, данные документов,

_________________________________________________________________________

                      подтверждающие обстоятельства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Внести изменения в данные учета в части _________________________________

_________________________________________________________________________

        (указывается характер изменений, реквизиты документа,

_________________________________________________________________________

                на основании которого вносятся изменения)

_________________________________________________________________________

    (при наличии оснований указывается о переводе в списки очередности

                      соответствующей категории)

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
	В электронном виде посредством федерального / областного порталов	При личном обращении
			В МФЦ
	Почтой на адрес:_______________

Подписи заявителя и совершеннолетних членов семьи:

1 _____________________ ____________________________

       (подпись)           (расшифровка подписи)

2._____________________ ____________________________

       (подпись)           (расшифровка подписи)

3._____________________ ____________________________

       (подпись)           (расшифровка подписи)

4._____________________ ____________________________

       (подпись)           (расшифровка подписи)

     Личность  заявителя  и членов семьи установлена, подлинность подписи

заявителя и членов семьи удостоверяю.

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов

_________________            /ФИО/ _______________________ ______________

   (должность)                                               (подпись)

Дата _________ вх. N ___________