Приложение. Заявление о предоставлении компенсации страховых премий по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 27 октября 2016 г. N 447-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Положению
о порядке выплаты инвалидам,
имеющим транспортные средства
в соответствии медицинскими
показаниями, компенсаций
страховых премий по договору
обязательного страхования
гражданской ответственности
владельцев транспортных средств
(с изменениями от 3 июня 2015 г.,
27 октября 2016 г.)

                                     В __________________________________

                                     ____________________________________

                                           (указывается наименование

                                     территориального управления (отдела)

                                          социальной защиты населения)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

       о предоставлении компенсации страховых премий по договору

         обязательного страхования гражданской ответственности

                     владельцев транспортных средств

     Я,_________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество без сокращений)

статус _________________________________________________________________,

                        (инвалид/представитель инвалида/

                    законный представитель ребенка-инвалида)

зарегистрированный по адресу: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: _____________________________________,

                                             (вид документа)

     Прошу   предоставить  мне/представляемому  мной  гражданину  (нужное

подчеркнуть)компенсацию    страховых  премий  по  договору  обязательного

страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств.

Сведения о представляемом гражданине: ___________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество без сокращений)

зарегистрирован по адресу: ______________________________________________

                                  (на основании записи в паспорте)

     Транспортное   средство  получено  (приобретено)(нужное  отметить  и

указать):

/\

\/ через территориальные органы социальной защиты населения - ___________

________________________________________________________________________;

                    (указывается наименование органа)

\/ через территориальные органы Фонда социального страхования РФ - ______

________________________________________________________________________;

                     (указывается наименование органа)

\/ за счет собственных средств;

/\

\/ иное_________________________________________________________________.

     Наименование     органа,    выдавшего    документ,    подтверждающий

принадлежность к льготной категории: ____________________________________

     Выдан ______________________________________________________________

     Способ выплаты компенсации (нужное отметить):

     Почтовый    адрес    (электронный   адрес),  на  который  необходимо

отправлять уведомление о принятом решении *(1): _________________________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я проинформирован(-а) о порядке получения компенсации.

     Я  предупрежден(-а)  об  ответственности за достоверность сообщаемых

мною сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Я  согласен(-а)  на  осуществление подтверждения представленных мною

сведений.

     Суммы    компенсации,    излишне    предоставленные  мне  вследствие

злоупотребления  с  моей  стороны  (представление  документов с неверными

сведениями,  сокрытие  данных,  влияющих  на  право  назначения и выплаты

компенсации, ее размера), обязуюсь возместить в полном объеме.

Дата заполнения ______________   Подпись заявителя_______________________

Ф.И.О. специалиста, принявшего документы:________________________________

Подпись специалиста, принявшего документы:_______________________________

_________________________________________________________________________

          (линия отреза, уведомление выдается на руки заявителю)

                             Уведомление

Заявление _______________________________________________________________

                    (указать фамилию, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на _____ л. принято ____________________________

                                               (дата принятия заявления)

и зарегистрировано под N ______.

_______________ _________________________________________________

   (подпись)        (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

     *(1)  На  почтовый адрес заявителя уведомление направляется только в

случае отказа в предоставлении меры социальной поддержки. В случае подачи

заявления    в    электронной    форме  уведомление  о  принятом  решении

направляется  через личный кабинет федерального или регионального портала

и  (или)  путем  отправки  сообщения  на  электронный  адрес заявителя, в

случае указания его при подаче заявления