Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Правительства Тюменской области от 29 сентября 2009 г. N 279-п "О реабилитации отдельных категорий граждан в специализированных реабилитационных центрах в Тюменской области"
- Приложение N 1. Положение об обеспечении отдельных категорий граждан реабилитационными путевками, реабилитационными курсовками в специализированные реабилитационные центры Тюменской области
- Приложение N 9. Заявление о выделении реабилитационной путевки, реабилитационной курсовки в Специализированный реабилитационный центр
Приложение N 9. Заявление о выделении реабилитационной путевки, реабилитационной курсовки в Специализированный реабилитационный центр
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Тюменской области от 20 марта 2017 г. N 104-п настоящее приложение изложено в новой редакции
Приложение N 9
к Положению
об обеспечении отдельных категорий
граждан реабилитационными путевками,
реабилитационными курсовками в
специализированные реабилитационные
центры Тюменской области
(с изменениями от 22 ноября 2013 г.,
16 апреля 2014 г., 20 марта 2017 г.)
В ________________________________
(наименование территориального
__________________________________
управления (отдела) социальной
__________________________________
защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выделении реабилитационной путевки, реабилитационной
курсовки в Специализированный реабилитационный центр
Я,_______________________________________________________________________
(Ф. И. О. гражданина, представителя гражданина, дата рождения)
_________________________________________________________________________
(Ф. И. О. ребенка, представляемого гражданина, дата рождения)
(без сокращения)
_________________________________________________________________________
(вид документа, удостоверяющего личность гражданина, представителя <1>)
-------------------------------------------------------------------------
<1> В отношении ребенка, не имеющего паспорт, указывается
наименование органа, выдавшего свидетельство о рождении ребенка (в
случае если данный документ не прилагается к заявлению)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(адрес по месту регистрации гражданина, ребенка)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(адрес по месту регистрации представителя)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фактический адрес гражданина, ребенка, контактный телефон)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фактический адрес представителя, контактный телефон)
Для граждан, имеющих инвалидность:
Справка об инвалидности выдана __________________________________________
_________________________________________________________________________
Для граждан, имеющих детей с хроническими заболеваниями (приводящими к
инвалидности):
Направление на предоставление реабилитационной путевки, реабилитационной
курсовки выдано
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Прошу обеспечить меня (ребенка, представляемого мной гражданина)
путевкой, курсовкой нужное отметить "V"):
/--\
| | в АУСОНТО "Центр медицинской и социальной реабилитации "Пышма"
\--/
/--\
| | в АУСОНТО "Областной реабилитационный центр для детей и
\--/ подростков с ограниченными возможностями "Родник"
Вид путевки, курсовки (нужное отметить "V"):
/--\
| |путевка на льготных условиях на 21 день для инвалида старше 18 лет;
\--/
/--\
| |путевка на льготных условиях на 21 день для инвалида старше 18 лет
\--/с обучением GPS-навигации (первичный курс реабилитации);
/--\
| |путевка на льготных условиях на 21 день для инвалида старше 18 лет
\--/с обучением GPS-навигации (повторный курс реабилитации);
/--\
| |путевка на льготных условиях на 21 день для ребенка-инвалида по
\--/зрению;
/--\
| |путевка на льготных условиях на 21 день для ребенка-инвалида по
\--/зрению с сопровождением;
/--\
| |путевка на льготных условиях на 21 день для ребенка-инвалида с
\--/речевой патологией;
/--\
| |путевка на льготных условиях на 21 день для ребенка-инвалида после
\--/кохлеарной имплантации и слухопротезирования;
/--\
| |путевка на льготных условиях на 18 дней для ребенка с ослабленным
\--/зрением;
/--\
| |путевка на льготных условиях на 21 день для ребенка с речевой
\--/патологией;
/--\
| |путевка на льготных условиях на 18 дней для ребенка с ослабленным
\--/зрением с сопровождением;
/--\
| |путевка на льготных условиях на 21 день для ребенка-инвалида
\--/с сопровождением;
/--\
| |путевка на льготных условиях на 21 день для ребенка-инвалида без
\--/сопровождения;
/--\
| |путевка на льготных условиях на 21 день для ребенка, имеющего
\--/хронические заболевания, без сопровождения;
/--\
| |путевка на льготных условиях на 21 день для ребенка, имеющего
\--/хронические заболевания, с сопровождением;
/--\
| |курсовка на льготных условиях на 21 день для ребенка, имеющего
\--/хронические заболевания, с сопровождением.
/--\
| | курсовка на льготных условиях на 21 день для инвалида,
\--/ ребенка-инвалида с сопровождением.
Предпочтительные сезоны (нужное отметить "V"):
/--\ /--\ /--\ /--\
| |зима | |весна | |лето | |осень
\--/ \--/ \--/ \--/
/--\
Сопровождение (отметить "V" при необходимости сопровождения) | |
\--/
__________________ ___________________ ___________________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
Я, Ф. И. О. _____________________________________________________________
Ознакомлен (-а) с порядком обеспечения реабилитационными путевками,
реабилитационными курсовками в Специализированный центр Тюменской
области.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1._______________________________________________________________________
2._______________________________________________________________________
3._______________________________________________________________________
4._______________________________________________________________________
Дата подачи заявления и прилагаемых к нему документов, Ф. И. О. и подпись
заявителя:
__________________ ___________________ ___________________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
-------------------------------------------------------------------------
Заполняется специалистом Центра, Учреждения
Заявление гр. ___________________________________________________________
с приложением документов ________________________________________________
принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _____________
Ф. И. О. специалиста, принявшего заявление: _____________________________
(Ф. И. О. полностью)
-------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка
Заявление _______________________________________________________________
(Ф.И.О.)
с приложением документов ________________________________________________
принято "___" ____________ 20___ года и зарегистрировано под N __________
__________________ ______________________________________________________
(подпись) (Ф. И. О. специалиста, принявшего заявление)
Телефон для справок _____________________
По истечении действия направления на реабилитацию (срок действия
направления 1 год со дня его выдачи) Вам необходимо после "___"__________
20___ г. представить информацию о выдаче нового направления.