Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Постановлением Правительства Тюменской области от 30 декабря 2014 г. N 723-п в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу с 1 января 2015 г.
Приложение
к Порядку
осуществления доплаты
к пенсии лицам, имеющим звание
"Почетный гражданин Тюменской области"
(с изменениями от 30 декабря 2014 г.)
В департамент социального развития
Тюменской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
об установлении доплаты к пенсии
Я, _____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Дата рождения ___________________________________________________________
проживающий (ая) по адресу:
(согласно регистрации)__________________________________________________,
фактическое проживание__________________________________________________,
Телефон___________________________Электронный адрес______________________
___________________________________ N___________ серия _________________,
(вид документа, удостоверяющего личность)
выдан __________________________________________________________________,
(когда, кем, дата выдачи)
В соответствии с Законом Тюменской области от 11.07.2012 N 56 "Об
установлении доплаты к пенсии лицам, имеющим звание "Почетный гражданин
Тюменской области" прошу установить мне как лицу, имеющему звание
"Почетный гражданин Тюменской области" доплату к пенсии.
Настоящим подтверждаю, что я:
/----\ - оплачиваемой работы не имею, предпринимательской
\----/ деятельностью не занимаюсь;
/----\ - не получаю иных доплат за счет средств областного бюджета,
\----/ предусмотренных действующими федеральным и областным
законодательствами;
/----\ - получаю доплату за счет средств областного бюджета ________
\----/ (вид доплаты)
и выбираю вместо нее доплату к пенсии как лицу, имеющему звание "Почетный
гражданин Тюменской области".
О поступлении на оплачиваемую работу, о занятии предпринимательской
деятельностью, смене места жительства обязуюсь сообщить в течение 5
рабочих дней со дня наступления данных обстоятельств.
Сообщаю, что являюсь получателем пенсии по старости (инвалидности)
в соответствии с Федеральными законами от 28.12.2013 N 400-ФЗ "О
страховых пенсиях", от 15.12.2001 N 166-ФЗ "О государственном пенсионном
обеспечении в Российской Федерации" и по иным основаниям" с_____________
_________________________________________________________________________
(указать дату назначения пенсии)
Реквизиты счета для перечисления доплаты к пенсии:
номер счета ___________________________________БИК_______________________
в банке _________________________________________________________________
Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес _________________
_________________________________________________________________________
(почтовый адрес, электронный адрес)
К заявлению прилагаю:
1. копию паспорта или иного документа, удостоверяющего личность и место
жительства Почетного гражданина Тюменской области;
2. копию свидетельства о присвоении звания "Почетный гражданин Тюменской
области";
3. копию трудовой книжки на ___ листах.
"___" ____________ 20__ г. __________________________
(подпись заявителя)
_________________________ ____________________________________________
(дата принятия заявления) (фамилия, подпись лица, принявшего заявление)
-------------------------------------------------------------------------
(линия отрыва)
РАСПИСКА
Заявление гр. ___________________________________ об установлении доплаты
к пенсии принято "___" _____________ 20___ г. ___________________________
(фамилия, подпись лица,
принявшего заявление)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.