Приложение 2. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение 2
к Административному регламенту

                             Заявление

        о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ______________________________________________________________________

      (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

                           помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в

                      случае, если ни один

_________________________________________________________________________

   из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

                          представлять их интересы)

Примечание.  Для  физических  лиц  указываются: фамилия,   имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  место  жительства, номер телефона; для представителя физического

лица   указываются:   фамилия, имя,   отчество  представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для  юридических лиц указываются:  наименование,  организационно-правовая

форма, адрес места нахождения, номер телефона,   фамилия, имя,   отчество

лица,   уполномоченного   представлять   интересы   юридического лица,  с

указанием  реквизитов документа,    удостоверяющего    эти  правомочия  и

прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: ______________________________________

                 (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

   муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

_________________________________________________________________________

               квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник (и) жилого помещения:

_________________________________________________________________________

Прошу разрешить _________________________________________________________

                     (переустройство, перепланировку, переустройство и

                               перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

                                    (права собственности, договора найма,

_________________________________________________________________________

                      договора аренды - нужное указать)

согласно  прилагаемому  проекту  (проектной  документации) переустройства

и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок   производства  ремонтно-строительных работ  с "____"  _____________

20___ г. по "___" ____________ 20__ г.

Режим производства ремонтно-строительных  работ с ______ по _____ часов в

____ дни.

Обязуюсь:

осуществить    ремонтно-строительные    работы в соответствии  с проектом

(проектной документацией);

обеспечить  свободный  доступ  к месту проведения   ремонтно-строительных

работ  должностных  лиц  органа  местного самоуправления, осуществляющего

проверку хода работ;

осуществить   работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного

режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или)   перепланировку получено от совместно

проживающих совершеннолетних  членов семьи нанимателя жилого помещения по

договору социального найма от "_____" _________________ г. N __________.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись <*>	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

--------------------------------

<*>  Подписи  ставятся  в  присутствии  должностного лица,   принимающего

документы.  В  ином случае  представляется оформленное  в письменном виде

согласие  члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

      (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

                     переустраиваемое и (или) перепланируемое

_________________________________________________________________________

жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариальное заверенная копия)

_______________________________________________________ на ______ листах;

2)  проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки

жилого помещения на _____ листах;

3)  технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого

помещения на ______ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры

о допустимости проведения  переустройства  и (или) перепланировки  жилого

помещения  (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом,

в котором оно  находится,  является  памятником архитектуры, истории  или

культуры) на ______________ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи

нанимателя  на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на

___________ листах (при необходимости);

6) иные документы: ______________________________________________________

(доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление <*>:

"____" _______________ 20___ г.    ______________________________________

         (дата)       (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"____" _______________ 20___ г.    ______________________________________

        (дата)        (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"____" _______________ 20___ г.    ______________________________________

        (дата)        (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"____" _______________ 20___ г.    ______________________________________

        (дата)        (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

--------------------------------

<*>  При пользовании жилым помещением на   основании договора социального

найма  заявление подписывается    нанимателем, указанным  в    договоре в

качестве стороны, при пользовании  жилым помещением на основании договора

аренды - арендатором,  при  пользовании  жилым   помещением    на   праве

собственности - собственником (собственниками).

-------------------------------------------------------------------------

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме       "____" ___________ 20___ г.

Входящий номер регистрации заявления   _______________________

Выдана расписка в получении документов "____" ___________ 20___ г.

Расписку получил                       "___" ____________ 20___ г.

                                                 ________________________

                                                    (подпись заявителя)

__________________________________________________ ______________________

  (должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление) (подпись)

Я, ____________________, даю согласие на обработку персональных данных, в

      ФИО заявителя

соответствии  со  ст.  9 Федерального  закона от  27.07.2006  N 152-ФЗ "О

персональных данных"

Личность заявителя установлена, подлинность подписи заявителя удостоверяю

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов,

                                                  _________________ /ФИО/

Дата ______________ вх. N _______