Приложение 3. Заявление о приемке ремонтно-строительных работ по переустройству и (или) перепланировке и (или) иных работ в переводимом жилом (нежилом) помещении

Приложение 3
к Административному регламенту

                            Заявление

    о приемке ремонтно-строительных работ по переустройству и (или)

          перепланировке и (или) иных работ в переводимом жилом

                        (нежилом) помещении

от ______________________________________________________________________

        (указывается собственник жилого (нежилого) помещения либо

_________________________________________________________________________

      собственники жилого (нежилого) помещения, находящегося в общей

                      собственности двух и более лиц,

_________________________________________________________________________

 в случае, если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в

               установленном порядке представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

Место нахождения жилого помещения: ______________________________________

                 (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

    муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

                    квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: ________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Прошу  принять  ремонтно-строительные  работы по переустройству и (или)

перепланировке  жилого  помещения,  выполненных  в соответствии с проектом,

разработанным ____________________________________________________________,

И на основании решения администрации города Ишима от ______________________

N _____________________.

Ремонтно-строительные работы выполнены: ___________________________________

(наименование и реквизиты исполнителя работ)

___________________________________________________________________________

Ремонтно-строительные работы выполнены в сроки:

Начало работ ___________________ Окончание работ __________________

"___" _________ 20__г.    _________________ _____________________________

     (дата)            (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

Я, ____________________, даю согласие на обработку персональных данных, в

      ФИО заявителя

соответствии  со  ст.  9  Федерального  закона от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных"

Личность заявителя установлена, подлинность подписи заявителя удостоверяю

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов,

                                                  _________________ /ФИО/

Дата ______________ вх. N _______