Приложение N 4. Заявление о согласовании строительства, реконструкции, капитального ремонта, ремонта, прокладки, переустройства, переноса, эксплуатации и т.д. объекта

Информация об изменениях:

Распоряжением Главного управления строительства Тюменской области от 17 мая 2016 г. N 38-р настоящее приложение дополнено приложением N 4

Приложение N 4
к Административному регламенту
Государственного бюджетного
учреждения Тюменской области
"Управление автомобильных дорог"
по предоставлению государственной
услуги "Согласование строительства,
реконструкции, капитального ремонта
и ремонта объектов в местах размещения
автомобильных дорог регионального
или межмуниципального значения,
в том числе в границах полос
отвода и придорожных полос"

                                              ___________________________

                                                      (Ф.И.О.)

                                           от ___________________________

                                               (наименование организации,

                                                       юридический адрес,

                                              ___________________________

                                                          номер телефона)

                                 ________________________________________

                                 (для физических лиц - Ф.И.О., паспортные

                                               данные, адрес регистрации)

                                   ______________________________________

                                   (адрес электронной почты (при наличии)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу Вас согласовать ______________________________________________

                       (строительство, реконструкцию, капитальный ремонт,

                           ремонт, прокладку, переустройство, перенос,

                                     эксплуатацию и т.д.)

объекта _________________________________________________________________

     (инженерные коммуникации, пересечения, примыкания, объекты дорожного

              сервиса, объект капитального строительства и т.д.)

на автомобильной дороге _________________________________________________

                                       (наименование)

на ____ км + _____ м ____________________________________________________

   (слева (справа); пересечение; параллельное прохождение, примыкание)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     "____" __________ 20_____ г.            ____________________________

                                            (подпись/расшифровка подписи)