Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к административному регламенту

                                         Заместителю Главы администрации

                                         Тюменского муниципального района

                                         Ю.В. Коеву

                                         От _____________________________

                                                      (Ф.И.О.)

                                         ________________________________

                                         (адрес регистрации, адрес места

                                                  проживания)

                                         ________________________________

                                              (контактный телефон)

                                 Заявление

     Прошу   рассмотреть  возможность  в  предоставлении  мне  социальной

поддержки  на  частичное возмещение расходов на оплату газификации жилого

помещения, находящегося по адресу: ______________________________________

________________________________________________________________________,

в котором являюсь собственником (пользователем).

                         (нужное подчеркнуть)

     Для  рассмотрения  и  принятия  решения  прикладываю следующий пакет

документов:

     1. Паспорт (копия);

     2.  Свидетельство  о  государственной  регистрации  права  на  жилое

помещение планируемое к газификации (копия);

     3. Справка/Удостоверение, подтверждающее принадлежность к одной из

     (нужное подчеркнуть)

     льготных категорий граждан (копия).

     Иные документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

     Дополнительно  сообщаю,  что  ранее  социальная  поддержка на оплату

газификации жилого помещения не предоставлялась.

     На    обработку    персональных   данных  в  соответствии  со  ст. 9

Федерального  закона  от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"

даю согласие, сроком на 1 год.

Подпись заявителя _________________ дата ________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Специалист уполномоченного структурного

подразделения, принявший заявление ______________________________________