Приложение 2. Заявление о получении разрешения на вступление в брак несовершеннолетнему лицу, не достигшему возраста шестнадцати лет

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Ишима Тюменской области от 29 августа 2016 г. N 905 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к Регламенту
(с изменениями от 29 августа 2016 г.)

                                     Заместителю Главы города

                                     ____________________________________

                                     Заявитель:

                                     ____________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                               данные документа, удостоверяющего личность

                           (при его отсутствии свидетельства о рождении),

                                     ____________________________________

                                              место жительства,

                                     ____________________________________

                               (телефон указывается по желанию заявителя)

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

  о получении разрешения на вступление в брак несовершеннолетнему лицу,

                   не достигшему возраста шестнадцати лет

Прошу разрешить мне вступить в брак с гражданином (гражданкой) __________

________________________________________________________________________,

(Ф.И.О., дата рождения)

проживающим(-ей) по адресу: _____________________________________________

в связи с наличием особого обстоятельства (ненужное вычеркнуть):

     - беременностью: ___________________________________________________

(указать медицинскую организацию, в которой установлена беременность

________________________________________________________________________;

либо в которой заявитель состоит на учете)

     -    рождением    ребенка    у    лиц,  желающих  вступить  в  брак:

________________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество ребенка, серия и номер свидетельства о рождении,

когда и кем выдано)

     - непосредственной угрозой жизни одной из сторон: __________________

(указать медицинскую организацию, в которой установлено заболевание,

непосредственно

_________________________________________________________________________

угрожающее жизни одной из сторон, и фамилию, имя, отчество лица, жизни

которого угрожает заболевание)

     Мы (я), законные(ый) представители(ь) несовершеннолетнего лица* ____

________________________________________________________________________:

             (фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего)

_________________________________________________________________________

(статус  законного  представителя, фамилия, имя, отчество, дата рождения,

данные документа,

________________________________________________________________________;

   удостоверяющего личность, место жительства, (телефон указывается

                            по желанию)

_________________________________________________________________________

(статус законного представителя, фамилия, имя, отчество, дата рождения,

данные документа,

________________________________________________________________________;

   удостоверяющего личность, место жительства, (телефон указывается по

                                желанию)

Образовательная,  медицинская   организация,   организация,   оказывающая

социальные услуги, являющаяся законным представителем несовершеннолетнего

лица:

_________________________________________________________________________

           (наименование, местонахождение, телефон организации)

________________________________________________________________________,

даем согласие на вступление в брак несовершеннолетнему лицу _____________

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего лица)

в  связи  с  наличием  особого  обстоятельства,  указанного  в  настоящем

заявлении,  а  также  выражаем  согласие на обработку персональных данных

несовершеннолетнего лица ________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего лица)

________________________________________________________________________,

в том числе сведений, составляющих врачебную тайну, в объеме, необходимом

для выдачи разрешения на вступление в брак.

"____" _______________ 20___ г.           _________________

                                              (подпись)

"____" _______________ 20___ г.           _________________

                                              (подпись)

Приложение:

1. ____________________;

2. ____________________.

Заявитель:

"____" _______________ 20___ г.           _________________

                                              (подпись)

     *  письменное  согласие  законных представителей несовершеннолетнего

может быть представлено в виде отдельного документа