Приложение 3. Заявление о получении разрешения на вступление в брак несовершеннолетнему лицу, достигшему возраста шестнадцати лет, но не достигшему возраста восемнадцати лет

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Ишима Тюменской области от 29 августа 2016 г. N 905 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к Регламенту
(с изменениями от 29 августа 2016 г.)

                                    Заместителю Главы города

                                    _____________________________________

                                    Лица, желающие вступить в брак:

                                    _____________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество,

                                    _____________________________________

                                       дата рождения, данные документа,

                                      удостоверяющего личность (при его

                                    _____________________________________

                                    отсутствии свидетельства о рождении),

                                    _____________________________________

                                        место жительства, (телефон

                                    _____________________________________

                                      указывается по желанию заявителя)

                                    _____________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество,

                                    _____________________________________

                                       дата рождения, данные документа,

                                    _____________________________________

                                     удостоверяющего личность (при его

                                    _____________________________________

                                    отсутствии свидетельства о рождении),

                                    _____________________________________

                                               место жительства,

                                    _____________________________________

                                       (телефон указывается по желанию

                                                 заявителя)

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

  о получении разрешения на вступление в брак несовершеннолетнему лицу,

     достигшему возраста шестнадцати лет, но не достигшему возраста

                           восемнадцати лет

     Просим  разрешить  нам вступить брак в связи с наличием уважительной

причины (ненужное вычеркнуть):

- беременностью: ________________________________________________________

     (указать медицинскую организацию, в которой установлена беременность

________________________________________________________________________;

             либо в которой заявитель состоит на учете)

- рождением ребенка у лиц, желающих вступить в брак: ____________________

________________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество ребенка, серия и номер свидетельства о рождении,

                         когда и кем выдано)

- непосредственной угрозой жизни одной из сторон: _______________________

_________________________________________________________________________

 (указать медицинскую организацию, в которой установлено заболевание,

непосредственно

_________________________________________________________________________

  угрожающее жизни одной из сторон, и фамилию, имя, отчество лица, жизни

                   которого угрожает заболевание)

а также выражаем согласие на обработку своих персональных данных

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество заявителей)

__________________________________________________, в том числе сведений,

составляющих врачебную тайну, в объеме, необходимом для выдачи разрешения

на вступление в брак.

Приложение:

1. _______________________________;

2. _______________________________.

Заявители:

"____" _______________ 20___ г.           _________________

                                              (подпись)

"____" _______________ 20___ г.           _________________

                                              (подпись)