Приложение 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 2
к Регламенту

                                     Директору департамента имущественных

                                    отношений Администрации города Тюмени

                                                               Заявитель:

                                     ____________________________________

                                    Фамилия, имя, отчество, дата рождения

                                    паспорт серия ________ N ____________

                                    дата выдачи _________________________

                                    выдан _______________________________

                                    _____________________________________

                                              проживающий (ая) по адресу:

                                    ______________ ул. __________________

                                                   дом _____ , корпус ___

                                    квартира ______ комната тел. ________

                                    _____________________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, _____________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

являюсь нанимателем жилого помещения по адресу: г. _____________________,

ул. _____________________, дом ________, корпус _________, квартира ____,

комната _________, на основании _________________________________________

N _____________ от ____________________, договор социального найма жилого

помещения ранее не заключал.

     Прошу  заключить со мной договор социального найма комнатного жилого

помещения  по  адресу:  г. _____________, ул. _______________________ дом

__________,  корпус  _________,  квартира  _________,  комната  _________

площадью  _________  кв. м  и включить в договор социального найма жилого

помещения в качестве членов семьи нанимателя:

N	Фамилия Имя Отчество	Родственные отношения	Дата рождения
1.
2.
3.

     Приложение:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     3. ________________________________________________________________;

     4. ________________________________________________________________;

     5. ________________________________________________________________;

     6. ________________________________________________________________;

Подпись заявителя:

__________________   _______________________

     (подпись)        (расшифровка подписи)

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов:

________________ (Ф.И.О.) ___________ (должность) ______________(подпись)

Дата ____________________ вх. N _________________