Приложение N 1. Заявление о заключении соглашения об установлении сервитута

Приложение N 1
к Административному регламенту

(бланк заявления)
N п/п	Администрация города Ялуторовска
1.	Заявитель				Фамилия, имя, отчество (при наличии)		документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи, место жительства)		Полное наименование юридического лица и ОГРН	контактные данные (почтовый адрес, адрес электронной почты, номер телефона)
				гражданин
				юридическое лицо					не заполняется, в случае если представлена выписка из ЕГРЮЛ
				представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя)
2.	Прошу заключить соглашение об установлении сервитута:
		в отношении части земельного участка на срок до трех лет
		в отношении части земельного участка на срок более трех
		в отношении всего земельного участка
	Цель действия сервитута							заполняется заявителем
	Предполагаемый срок действия сервитута							заполняется заявителем
3.	Документы, прилагаемые к заявлению в обязательном порядке:
		Схема границ сервитута на кадастровом плане территории (если заявление о заключении соглашения об установлении сервитута предусматривает установление сервитута в отношении всего земельного участка, приложение схемы границ сервитута на кадастровом плане территории к указанному заявлению не требуется)
4.	К заявлению прилагаются по желанию заявителя:
		выписка из Единого государственного реестра юридических лиц (для заявителей - юридических лиц);
		выписка из Единого государственного реестра прав на недвижимое имущество и сделок с ним о правах на земельный участок.
5.	Способ получения результата муниципальной услуги:
		в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении;
		в виде бумажного документа, который направляется заявителю посредством почтового отправления;
		в виде электронного документа, размещенного на официальном сайте, ссылка на который направляется заявителю посредством электронной почты;
		в виде электронного документа, который направляется заявителю посредством электронной почты.
6.	Подпись заявителя (представителя заявителя):					Дата:
	_________ ___________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)					"__" ___________ ____ г.
7.	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:					Дата:
	_________ ___________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)					"__" ___________ ____ г.