Приложение N 2. Заявление о назначении ежемесячного пособия детям отдельных категорий военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти, погибших (умерших, объявленных умершими, признанных безвестно отсутствующими) при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей), и детям лиц, умерших вследствие военной травмы после увольнения с военной службы (службы в органах и учреждениях) пенсионное обеспечение которых осуществляется Пенсионным фондом Российской Федерации

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 8 июля 2014 г. N 8-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Регламенту
(с изменениями от 28 июня, 5 декабря 2013 г.,
от 8 июля 2014 г. N 8-р)

                                                             В управление

                                              социальной защиты населения

                                       __________________________________

                                            (указывается город, район)

                                Заявление

        о назначении ежемесячного пособия детям отдельных категорий

        военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов

      исполнительной власти, погибших (умерших, объявленных умершими,

     признанных безвестно отсутствующими) при исполнении обязанностей

       военной службы (служебных обязанностей), и детям лиц, умерших

    вследствие военной травмы после увольнения с военной службы (службы

           в органах и учреждениях) пенсионное обеспечение которых

            осуществляется Пенсионным фондом Российской Федерации

    __________________________________________________________________

     Я, _________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество заявителя без сокращений)

     Документ, удостоверяющий личность ________ серия ____ номер ________

дата выдачи _________ кем выдан _________________________________________

     Сведения  о  регистрации по месту жительства: (на основании записи в

документе,  подтверждающем  регистрацию  по  месту  жительства)  почтовый

индекс ___________ регион, район, город, иной населенный пункт __________

_________________________________________________________________________

улица _________________ номер дома _____, корпус _______, квартира ______

     Сведения  о  фактическом  месте  жительства:  (заполняется  в случае

проживания    по   адресу,  отличному  от  адреса  регистрации  по  месту

жительства  (пребывания)  почтовый  индекс ________ регион, район, город,

село, иной населенный пункт _____________________________________________

улица __________________ номер дома _____, корпус _____, квартира _______

телефоны: домашний ________ сотовый ____________ рабочий ________________

     электронный адрес: _________________________________________________

     Возможность  документального подтверждения фактического проживания в

Тюменской области отсутствует (при необходимости подчеркнуть)

     Наличие  регистрации  по  месту жительства со дня рождения ребенка в

Тюменской области (____________________________________________________),

                   (указывается наименование муниципального образования)

     в другом субъекте Российской Федерации (__________________________).

                                             (указывается наименование

                                                 субъекта Российской

                                                      Федерации)

     Прошу    назначить   мне  ежемесячное  пособие  на  ребенка  (нужное

подчеркнуть):

     военнослужащего, проходившего военную службу по призыву,

     военнослужащего, проходившего военную службу по контракту,

     сотрудника органов внутренних дел Российской Федерации,

     сотрудника    Государственной  противопожарной  службы  Министерства

Российской    Федерации    по  делам  гражданской  обороны,  чрезвычайным

ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий,

     сотрудника учреждений, органов уголовно-исполнительной системы,

     сотрудника органов по контролю за оборотом наркотических средств

     и психотропных веществ,

     лица, проходившего службу в федеральных органах налоговой полиции,

     погибшего  (умершего,  объявленного  умершим,  признанного безвестно

отсутствующим)  при  исполнении  обязанностей  военной  службы (служебных

обязанностей) ___________________________________________________________

                  (Ф.И.О. погибшего (умершего, объявленного умершим,

                        безвестно отсутствующим, дата рождения)

     лица,  умершего вследствие военной травмы после увольнения с военной

службы (службы в органах и учреждениях) _________________________________

_________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О. умершего, дата рождения)

     на ребенка (при необходимости) _____________________________________

________________________________________________________________________,

       (Ф.И.О. ребенка, дата рождения, наименование организации,

                  выдавшей свидетельство о рождении)

_________________________________________________________________________

     Смена  фамилии  (имени,   отчества):  да/нет  (нужное  подчеркнуть),

наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии (имени, отчества)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Способ выплаты: (нужное отметить)

                                      /\                          /\

     -через почтовое отделение связи  \/   по адресу регистрации  \/

                                      /\                          /\

     фактического проживания          \/   на счет в банке        \/

     Сведения о реквизитах счета в банке:

     наименование банка _________________________________________________

_________________________________________________________________________

     БИК ______________ ИНН __________________ КПП ______________________

       (присвоенные банку при постановке банка на учет в налоговом органе

                            заполняются при наличии)

     номер счета заявителя ______________________________________________

     Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес: ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (почтовый адрес, электронный адрес)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     Я  подтверждаю,  что  вся  предоставленная  мной информация является

полной и точной.

     Я    принимаю    и    несу    ответственность    в   соответствии  с

законодательством  Российской  Федерации  за предоставление недостоверных

или  неполных  сведений.  Мне  известно  о  том,  что любое представление

недостоверной  информации является поводом для прекращения предоставления

заявленного пособия.

     Я  обязуюсь  в  течение  10  календарных  дней сообщить об изменении

данных,  представленных  для  принятия  решения о назначении ежемесячного

пособия  (перемена  места жительства, окончание обучения по очной форме в

образовательной    организации,  принятие  решения  о  прекращении  опеки

(попечительства),    решение    суда    об  отмене  решения  о  признании

военнослужащего  (сотрудника)  безвестно  отсутствующим или об объявлении

его умершим и др.).

     Дата  подачи  заявления  и  прилагаемых  к нему документов, Ф.И.О. и

подпись заявителя:

________________ __________________ _____________________________________

      (дата)          (подпись)             (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

 заполняется специалистом учреждения социального обслуживания населения,

                управления социальной защиты населения

     Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы приняты

"___" _____________ 20___ года и зарегистрированы под N ___________

     Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление ___________________________

                                                (Ф.И.О. без сокращений)

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                                Расписка

     Заявление __________________________________________________________

                                    (Ф.И.О. заявителя)

     с приложением документов на ___ л. принято "___" ________ 20___ года

и зарегистрировано под N _________

_________________________________________________________________________

  (подпись) (Ф.И.О. (без сокращений) специалиста, принявшего заявление)

     телефон для справок _____________________