Приложение N 2. Заявление о назначении единовременного пособия при рождении ребенка

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 16 сентября 2016 г. N 19-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Регламенту
(с изменениями от 20 марта, 28 июня,
5 декабря 2013 г., 16 сентября 2016 г.)

                                           В ____________________________

                                           (наименование территориального

                                           ______________________________

                                           управления (отдела) социальной

                                           ______________________________

                                                 защиты населения)

                               Заявление

                 о назначении единовременного пособия

                         при рождении ребенка

     Я,__________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество без сокращений)

     Статус:  мать;  отец;  лицо,  их  заменяющее;  представитель (нужное

подчеркнуть)

-------------------------------------------------------------------------

    (заполняется в случае подачи заявления представителем гражданина)

представляю интересы ____________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество без сокращений)

на основании ____________________________________________________________

       (наименование документа, подтверждающего полномочия представителя,

                               законного представителя)

проживаю  по  адресу:  почтовый индекс ____________ регион, район, город,

иной  населенный  пункт  __________  улица _________________ , номер дома

_______, корпус _____, квартира ____________

-------------------------------------------------------------------------

     Наименование        документа,        удостоверяющего       личность

гражданина/представляемого гражданина ___________________________________

     Сведения  о  регистрации по месту жительства: (на основании записи в

документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства)

почтовый индекс _______ регион, район, город, иной населенный пункт _____

_________________________________________________________________________

улица _____________ номер дома _______, корпус _____, квартира __________

     Сведения о регистрации по месту пребывания: (на основании  записи  в

документе,   подтверждающем    регистрацию     по     месту   пребывания)

почтовый индекс ______ регион, район, город, село, иной населенный пункт

_________________________________________________________________________

улица _____________ номер дома _______, корпус _____, квартира __________

     Сведения  о  фактическом  месте  жительства:  (заполняется  в случае

проживания    по   адресу,  отличному  от  адреса  регистрации  по  месту

жительства  (пребывания)  почтовый  индекс  ______  регион, район, город,

село, иной населенный пункт _____________________________________________

улица _____________ номер дома _______, корпус _____, квартира __________

     Возможность документального подтверждения фактического проживания в

Тюменской  области отсутствует (при необходимости  подчеркнуть)

     Наличие  регистрации   по   месту жительства со дня рождения ребенка

в Тюменской области (__________________________________________________),

                    (указывается наименование муниципального образования)

в другом субъекте Российской Федерации (_______________________________).

                                      (указывается наименование субъекта

                                            Российской Федерации)

     Наличие  регистрации  по  месту  жительства со дня рождения  ребенка

второго родителя (усыновителя, законного представителя) _________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

в Тюменской области (__________________________________________________),

                    (указывается наименование муниципального образования)

в другом субъекте Российской Федерации (_______________________________).

                                       (указывается наименование субъекта

                                              Российской Федерации)

телефоны: домашний _______ сотовый __________ рабочий ___________________

электронный адрес: ______________________________________________________

     Прошу    назначить    мне    (представляемому    мной    гражданину)

единовременное  пособие  при  рождении  ребенка:  (указать  фамилию, имя,

отчество  (без  сокращений)  и  дату  рождения рожденного (усыновленного)

ребенка,  а  также  в  случае  непредоставления  свидетельства о рождении

(усыновлении)  указать  наименование органа ЗАГС, в котором производилась

регистрация рождения ребенка) ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Способ выплаты: (нужное отметить)

     через почтовое отделение связи по адресу регистрации

     через почтовое отделение связи фактического проживания

     на счет в кредитной организации

     Сведения  о  реквизитах счета в кредитной организации (заполняются в

случае  непредоставления  копии  документа  с  указанием реквизитов счета

заявителя, открытого в кредитной организации):

наименование кредитной организации (банка) ______________________________

_________________________________________________________________________

БИК ___________ ИНН _____________________ КПП ___________________________

    (присвоенные кредитной организации (банку) при постановке на учет

                           в налоговом органе

номер счета заявителя ___________________________________________________

     Заявляю,  что трудовой книжки не имею (представляемый мной гражданин

трудовой  книжки  не  имеет),  нигде  не  работал  (а)  и  не работаю (не

работает)   по  трудовому  договору,  не  осуществляю  (не  осуществляет)

деятельность    в  качестве  индивидуального  предпринимателя,  адвоката,

нотариуса,  занимающегося частной практикой, не отношусь (не относится) к

иным    физическим    лицам,   профессиональная  деятельность  которых  в

соответствии    с    федеральными    законами   подлежит  государственной

регистрации и (или) лицензированию(при необходимости отметить).

     Заявляю,      что    второй    родитель    (усыновитель,    законный

представитель) трудовой книжки  не  имеет, нигде не работал и не работает

по    трудовому    договору,  не  осуществляет  деятельность  в  качестве

индивидуального    предпринимателя,   адвоката,  нотариуса, занимающегося

частной    практикой,    не    относится    к    иным  физическим  лицам,

профессиональная  деятельность  которых  в  соответствии  с  федеральными

законами  подлежит  государственной  регистрации  и  (или) лицензированию

(при необходимости отметить).

Смена фамилии (имени, отчества):

да / нет (нужное подчеркнуть),

наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии (имени, отчества)

(сведения   указываются  в  случае если документ о смене  фамилии (имени,

отчества) заявителем не предоставляется)

_________________________________________________________________________

     Уведомление в случае отказа в назначении пособия прошу направить  на

адрес:

_________________________________________________________________________

                   (почтовый адрес, электронный адрес)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     Я  подтверждаю,  что  вся  предоставленная  мной информация является

полной и точной.

     Я    принимаю    и    несу    ответственность    в   соответствии  с

законодательством  Российской  Федерации  за  предоставление  ложных  или

неполных  сведений.  Мне  известно  о том, что любое представление ложной

информации  является  поводом  для прекращения предоставления заявленного

пособия.

     Я    обязуюсь  извещать  не  позднее  чем  в  месячный  срок  органы

социальной    защиты  населения  о  наступлении  обстоятельств,  влекущих

изменение размеров пособий, прекращения их выплаты.

     Дата  подачи  заявления  и  прилагаемых  к нему документов, Ф.И.О. и

подпись заявителя:

_________________         __________________       ______________________

     (дата)                   (подпись)             (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

  заполняется специалистом учреждения социального обслуживания населения,

                  управления социальной защиты населения

     Заявление   гражданина   и   прилагаемые   к нему документы  приняты

"___" ____________ 20___ года и зарегистрированы под N __________________

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление ________________________________

                                              (Ф.И.О. без сокращений)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                                Расписка

Заявление _______________________________________________________________

                                  (Ф.И.О. заявителя)

с приложением документов на ___ л. принято "___" _____________ 20___ года

и зарегистрировано под N ______

_____________ ___________________________________________________________

  (подпись)   (Ф.И.О. (без сокращений) специалиста, принявшего заявление)

телефон для справок ___________

                                                       Образец заполнения

                                      В Отдел социальной защиты населения

                                      Межрайонного управления

                                      социальной защиты населения

                                      (Омутинский, Армизонский

                                      и Юргинские районы)

                               Заявление

                 о назначении единовременного пособия

                          при рождении ребенка

      Я, Ильина Анна Владимировна _______________________________________

             (фамилия, имя, отчество без сокращений)

     Статус:  мать;  отец;  лицо,  их  заменяющее;  представитель (нужное

подчеркнуть)

-------------------------------------------------------------------------

     (заполняется в случае подачи заявления представителем гражданина)

представляю интересы ____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество без сокращений)

на основании ____________________________________________________________

     (наименование документа, подтверждающего полномочия представителя,

                         законного представителя)

проживаю  по  адресу:  почтовый индекс ____________ регион, район, город,

иной  населенный  пункт  __________  улица _________________ , номер дома

_______, корпус _____, квартира ____________

-------------------------------------------------------------------------

     Наименование        документа,        удостоверяющего       личность

гражданина/представляемого гражданина паспорт гражданина РФ

     Сведения  о  регистрации по месту жительства: (на основании записи в

документе,    подтверждающем    регистрацию  по  месту  жительства)60000,

г. Тюмень, ул. Ленина, д. 29, кв.4

     Сведения  о  регистрации по месту пребывания: (на основании записи в

документе, подтверждающем регистрацию по месту пребывания)

почтовый  индекс  ___________ регион, район, город, село, иной населенный

пункт ___________________________________________________________________

улица _____________ номер дома _______, корпус _____, квартира __________

     Сведения  о  фактическом  месте  жительства:  (заполняется  в случае

проживания    по   адресу,  отличному  от  адреса  регистрации  по  месту

жительства    (пребывания)    666666,    Юргинский  район,  с. Юргинское,

ул. Садовая, д. 11.

     Возможность  документального подтверждения фактического проживания в

Тюменской области отсутствует (при необходимости подчеркнуть)

     Наличие регистрации по месту жительства со дня рождения ребенка

в Тюменской области (__________________________________________________),

                    (указывается наименование муниципального образования)

в другом субъекте Российской Федерации (Курганская область).

                 (указывается наименование субъекта Российской Федерации)

     Наличие  регистрации  по  месту  жительства  со дня рождения ребенка

второго   родителя  (усыновителя,  законного  представителя