Приложение N 8. Заявление о выдаче удостоверения о праве на меры социальной поддержки, установленные для бывших несовершеннолетних узников концлагерей, гетто и других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 10 ноября 2016 г. N 23-р настоящее приложение дополнено приложением N 8

Приложение N 8
к Регламенту

                                       В Департамент социального развития

                                       Тюменской области

                               Заявление

     о выдаче удостоверения о праве на меры социальной поддержки,

        установленные для бывших несовершеннолетних узников

     концлагерей, гетто и других мест принудительного содержания,

     созданных фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны

     Я, ________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество без сокращений)

зарегистрированный(-ая) по адресу: ______________________________________

                                      (на основании записи в паспорте)

________________________________________________________________________.

представляю интересы ____________________________________________________

             (заполняется представителем гражданина, указываются Ф.И.О.,

                        адрес его места жительства)

________________________________________________________________________.

     На основании ______________________________________________________.

                          (указывается наименование документа,

                     дающего право представлять интересы гражданина)

     Прошу  выдать  удостоверение  о  праве на меры социальной поддержки,

установленные  для бывших несовершеннолетних узников концлагерей, гетто и

других    мест  принудительного  содержания,  созданных  фашистами  и  их

союзниками в период Второй мировой войны.

     Почтовый  адрес  (электронный  адрес), на который следует отправлять

уведомление о принятии решения по данному заявлению:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

к заявлению прилагаю следующие документы:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

5._______________________________________________________________________

     Я проинформирован (а) о порядке получения удостоверения.

     Я  предупрежден  (а)  об ответственности за достоверность сообщаемых

мною сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Я  согласен (а) на обработку и передачу моих персональных данных для

выдачи удостоверения.

     Я  разрешаю использовать (передавать) мои персональные данные другим

учреждениям  (организациям),  с целью предоставления в моих интересах мер

социальной поддержки.

"____"__________20__г.                            _______________________

       (дата)                                           (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

    (линия отреза, расписка-уведомление выдается на руки заявителю)

                           Расписка-Уведомление

         о приеме документов для получения удостоверения о праве

          на меры социальной поддержки, установленные для бывших

           несовершеннолетних узников концлагерей, гетто и других

          мест принудительного содержания, созданных фашистами и

               их союзниками в период Второй мировой войны

     Заявление __________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на_____л. принято ______________________________

                                            (дата принятия заявления)

и зарегистрировано по N _______

_____________________    __________________________________________

(Подпись специалиста,    (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

принявшего заявление)