Приложение N 6. Заявление о выдаче удостоверения инвалида Отечественной войны

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 10 ноября 2016 г. N 23-р настоящее приложение дополнено приложением N 6

Приложение N 6
к Регламенту

                                       В Департамент социального развития

                                       Тюменской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                     о выдаче удостоверения инвалида

                            Отечественной войны

     Я, ________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество без сокращений)

зарегистрированный(-ая) по адресу: ______________________________________

________________________________________________________________________,

                  (на основании записи в паспорте)

прошу   выдать   удостоверение   инвалида   Отечественной   войны (нужное

подчеркнуть):

на мое имя;

на имя представляемого мной гражданина __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (Ф.И.О., адрес места жительства гражданина, чьи интересы представляются)

     Интересы    гражданина   представляются  на  основании  (заполняется

представителем гражданина)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (реквизиты документа, дающего право представлять интересы)

     Почтовый адрес (электронный адрес), на который необходимо отправлять

уведомление о выдаче удостоверения: _____________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

     Я проинформирован(-а) о порядке получения удостоверения.

     Я  предупрежден(-а)  об  ответственности за достоверность сообщаемых

мною сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

"____"__________20__г.                        _______________________

        (дата)                                       (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

    (линия отреза, расписка-уведомление выдается на руки заявителю)

                        Расписка-Уведомление

      о приеме документов для получения удостоверения инвалида

                        Отечественной войны

     Заявление __________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на _____ л. принято ____________________________

                                              (дата принятия заявления)

и зарегистрировано под N ______________.

_____________ ____________________________________________

  (подпись)    (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)