Приложение N 2. Форма заявления о предоставлении государственной услуги

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 20 января 2015 г. N 1-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Регламенту
(с изменениями от 17 июля, 25 октября
31 декабря 2013 г., 20 января 2015 г.)

                             ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                   О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ

                                 В ______________________________________

                                 ________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

        о назначении компенсационной выплаты в связи с расходами

                  по оплате жилых помещений, коммунальных

                          и других видов услуг

     Гр._________________________________________________________________

     Адрес регистрации __________________________________________________

     Паспорт: серия _______ номер ______________ дата выдачи ____________

     Кем выдан __________________________________________________________

     Телефон ____________________________________________________________

     Прошу  назначить  мне компенсационную выплату в связи с расходами по

оплате    жилого    помещения,   коммунальных  и  других  видов  услуг  в

соответствии  с Постановлением Правительства РФ от 02.08.2005 г. N 475 "О

предоставлении    членам    семей  погибших  (умерших)  военнослужащих  и

сотрудников    некоторых    федеральных   органов  исполнительной  власти

компенсационных  выплат  в  связи  с расходами по оплате жилых помещений,

коммунальных и других видов услуг".

     Основание (реквизиты справки)__________________________________  кем

выдана __________________________________________________________________

     Совместно  со  мной проживают, зарегистрированы по указанному адресу

и имеют право на получение компенсации:

Ф.И.О. члена семьи	Дата рождения члена семьи	Степень родства

     Компенсационную    выплату  прошу  выплачивать  (отметить  выбранный

способ выплаты):

     /\

     \/ через отделение почтовой связи;

     /\

     \/ через отделение сберегательного банка Российской Федерации N_____

счет N __________________________________________________________________

     Меры  социальной  поддержки  по  оплате  жилья и коммунальных услуг,

установленные  ст. 21 ФЗ "О ветеранах" или другими нормативными правовыми

актами

Предоставлялись                     Не предоставлялись

                (нужное подчеркнуть)

     Мне    известно    и  я  согласен,  что  в  соответствии  со  ст. 17

Постановления  Правительства  РФ  от  02.08.2005 г.  N 475,  в  случае не

предоставления    оригиналов    документов  об  оплате  жилых  помещений,

коммунальных  и  других видов услуг за прошедшие 6 месяцев предоставление

компенсационной  выплаты  приостанавливается  до  предъявления оригиналов

этих документов.

     Об    изменении    численного  состава  семьи,  вступлении  в  брак,

поступлении    на    учебу,   прекращении  обучения,  переезде  и  других

изменениях,  влияющих на предоставление компенсационной выплаты, обязуюсь

своевременно сообщить в управление социальной защиты населения.

     Использовать    (передавать)    мои    персональные   данные  другим

учреждениям  (организациям),  с  целью  предоставления  в  моих интересах

различных видов мер социальной поддержки

     /\                              /\

     \/ Разрешаю                     \/ Не разрешаю

     К заявлению прилагаю:

     1___________________________________________________________________

     2___________________________________________________________________

     3___________________________________________________________________

     4___________________________________________________________________

     5___________________________________________________________________

     Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес:

_________________________________________________________________________

                 (почтовый адрес, электронный адрес)

"____" _____________ 20 ____ г.                     _____________________

      (дата)                                              (подпись)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

                                РАСПИСКА

     Заявление __________________________________________________________

                    (указать фамилию, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на ___л. принято _______________________________

                                        (указать дату принятия заявления)

и зарегистрировано под N ______

________________               __________________________________________

   (подпись)                   (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)