Приложение N 2. Заявление об установлении доплаты разницы между размером фиксированной выплаты к страховой пенсии граждан, проживающих на территории Ханты Мансийского автономного округа - Югры, и размером фиксированной выплаты к страховой пенсии граждан, проработавших 20 и более лет в Ханты-Мансийском автономном округе-Югре, выехавших на постоянное место жительства в Тюменскую область

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 10 апреля 2017 г. N 13-р настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу по истечении 10 календарных дней со дня официального опубликования названного распоряжения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Регламенту(с изменениями от 5 декабря 2013 г.,
10 апреля 2017 г.)

                              В _________________________________________

                                (наименование территориального управления

                              ___________________________________________

                                       (отдела управления) социальной

                                              защиты населения)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

             об установлении доплаты разницы между размером

            фиксированной выплаты к страховой пенсии граждан,

         проживающих на территории Ханты Мансийского автономного

       округа - Югры, и размером фиксированной выплаты к страховой

     пенсии граждан, проработавших 20 и более лет в Ханты-Мансийском

          автономном округе - Югре, выехавших на постоянное место

                   жительства в Тюменскую область

Ф.И.О. (без сокращений)__________________________________________________

-------------------------------------------------------------------------

    (заполняется в случае подачи заявления представителем гражданина)

представляю интересы ____________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество без сокращений)

на основании ____________________________________________________________

                 (наименование документа, подтверждающего полномочия

                          представителя, законного представителя)

проживаю по адресу: почтовый индекс ______________________ регион, район,

город, иной населенный пункт __________________ улица __________________,

номер дома ___________, корпус ___________________, квартира ____________

-------------------------------------------------------------------------

     Наименование   документа,    удостоверяющего  личность   гражданина/

представляемого гражданина ______________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства ___________________________________

_________________________________________________________________________

    (указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города,

   села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Адрес фактического места жительства (заполняется в случае проживания

по адресу, отличному от адреса по месту жительства) _____________________

_________________________________________________________________________

    (указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города,

   села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Телефон ___________________________

     Прошу  установить  мне  /представляемому  мной  гражданину доплату к

пенсии  в  виде  разницы между размером фиксированной выплаты к страховой

пенсии  граждан,  проживающих на территории Ханты-Мансийского автономного

округа - Югры,  и  размером  фиксированной  выплаты  к  страховой  пенсии

граждан,  проработавших  20  и  более  лет  в Ханты-Мансийском автономном

округе - Югре, выехавших  на  постоянное  место  жительства  в  Тюменскую

область.

     Сообщаю,   что   переехал (-а)  на   постоянное  место  жительства в

Тюменскую область из ____________________________________________________

     (указать прежнее место жительства (муниципальный район) в ХМАО-Югре)

являюсь/является  получателем страховой пенсии по старости / инвалидности

(нужное подчеркнуть)   в  ГУ - Отделение  Пенсионного  фонда по Тюменской

области.

     Заявляю,  что я/представляемый мной гражданин по трудовому договору,

по  договору  гражданско-правового  характера не работаю(ет)/работаю(ет),

не       осуществляю(ет)/осуществляю(ет)    деятельность    в    качестве

индивидуального    предпринимателя,  адвоката,  нотариуса,  занимающегося

частной    практикой,  не  отношусь/отношусь  к  иным  физическим  лицам,

профессиональная  деятельность  которых  в  соответствии  с  федеральными

законами  подлежит  государственной  регистрации  и  (или) лицензированию

(нужное подчеркнуть).

Способ выплаты (нужное отметить):

                                 /-\                         /-\

- через почтовое отделение связи \-/   по адресу регистрации \-/

                  /-\                                          /-\

- на счет в банке \-/                  фактического проживания \-/

     Уведомление прошу направить на адрес*(1): __________________________

                                      (почтовый адрес, электронный адрес)

К заявлению прилагаются документы:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

     Я  подтверждаю,  что  вся  предоставленная  мной информация является

полной    и    точной.    Я   предупрежден  (-а)  об  ответственности  за

предоставление  недостоверных  сведений. Я проинформирован (-а) о порядке

предоставления государственной услуги.

     Обо  всех  изменениях,  влияющих  на  предоставление государственной

услуги  (об  изменении фамилии, имени, отчества, паспортных данных, места

жительства,    изменении    банковских  реквизитов,  счета,  открытого  в

кредитной    организации,   начала  и  окончании  трудовой  деятельности)

обязуюсь  сообщить  в  течение  10  рабочих  дней  с  момента наступления

вышеуказанных обстоятельств.

Дата подачи заявления и        Подпись заявителя    Расшифровка подписи

прилагаемых к нему документов                          (Ф. И.О.)

_____________________________ __________________ ________________________

-------------------------------------------------------------------------

    (заполняется должностным лицом учреждения социального обслуживания

            населения, управления социальной защиты населения)

Заявление и документы приняты: ____________ и зарегистрированы под N ____

                                   (дата)

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление (без сокращений)________________

_________________________________________________________________________

                             линия отрыва

                               РАСПИСКА

Заявление _____________________________________ об установлении доплаты к

                  (Ф.И.О. заявителя)

пенсии с приложением документов на ____ л. принято "___"_________ 20__ г.

И зарегистрировано под N _______

___________________________     _________________________________________

(Подпись должностного лица,                (Ф.И. О. лица принявшего

  принявшего заявление)                             заявление)

Телефон для справок:____________________________________

     *(1)  На  почтовый адрес заявителя уведомление направляется только в

случае  отказа  в  предоставлении государственной услуги. В случае подачи

заявления    в    электронной    форме  уведомление  о  принятом  решении

направляется  через личный кабинет федерального или регионального портала

и  (или)  путем  отправки  сообщения  на  электронный  адрес заявителя, в

случае указания его при подаче заявления.