Приложение 2. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 13 декабря 2016 г. N 28-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по оказанию содействия гражданам
по устройству детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
на воспитание в семьи
(с изменениями от 28 декабря 2012 г.,
5 июля, 26 августа 2013 г., 2 июня 2015 г.,
13 декабря 2016 г.)

                                             В территориальное управление

                                              социальной защиты населения

                                             ____________________________

                                                         (города, района)

                               Заявление

     гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем

        либо принять детей, оставшихся без попечения родителей,

          в семью на воспитание в иных установленных семейным

             законодательством Российской Федерации формах

Я, ______________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Гражданство ____________ Документ, удостоверяющий личность: _____________

_________________________________________________________________________

                          (когда и кем выдан)

место жительства ________________________________________________________

                   (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

_________________________________________________________________________

место пребывания ________________________________________________________

                         (адрес места фактического проживания)

Телефон: ___________, Адрес электронной почты: E-mail: __________________

/--\

|  |  прошу передать мне под опеку (попечительство),

\--/

/--\

|  |  предварительную опеку (попечительство):

\--/

_________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

/--\                    число, месяц, год рождения

|  |  прошу   заключить    со   мной   договор  об  осуществлении   опеки

\--/  (попечительства) в отношении

_________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                        число, месяц, год рождения

/--\

|  |  прошу заключить со мной договор о приемной семье в отношении

\--/

_________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                        число, месяц, год рождения

/--\

|  | прошу заключить со мной договор о патронатном воспитании в отношении

\--/

_________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                        число, месяц, год рождения

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер

работы позволяют мне  взять ребенка (детей)  под  опеку  (попечительство)

либо    принять   в   семью   на   воспитание   в   иных    установленных

семейным законодательством Российской Федерации формах.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее: ___________________________

                                        (указывается наличие у гражданина

_________________________________________________________________________

необходимых  знаний и навыков в воспитании детей, в том числе  информация

о наличии документов об образовании,

_________________________________________________________________________

о   профессиональной  деятельности,  о  прохождении  программ  подготовки

кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)

Информация о выданных документах

Свидетельство о заключении брака (если заявитель состоит в браке)

_________________________________________________________________________

(наименование и адрес органа, выдавший документ)

Уведомление прошу направить на адрес: ___________________________________

                                      (почтовый адрес, электронный адрес)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

     Я подтверждаю,  что  вся предоставленная  мной  информация  является

полной и точной.

     Я принимаю и несу ответственность в соответствии с законодательством

Российской Федерации за предоставление ложных или неполных сведений.

Дата подачи заявления и прилагаемых к нему документов, Ф.И.О.  и  подпись

заявителя:

_________________    __________________    _______________________

     (дата)              (подпись)          (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

заполняется должностным лицом управления социальной защиты населения

Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы приняты

"___" ____________ 20___ года и зарегистрированы под N __________________

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление ________________________________

                                            (Ф.И.О. без сокращений)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                                Расписка

Заявление _______________________________________________________________

                              (Ф.И.О. заявителя)

с приложением документов на _____ л. принято "___" ___________ 20___ года

и зарегистрировано под N ______

____________________    _________________________________________________

    (подпись)                (Ф.И.О. (без сокращений) специалиста,

                                    принявшего заявление)

телефон для справок ___________