Приложение N 3. Заявление об оказании адресной социальной помощи в целях выхода на самообеспечение

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 6 января 2018 г. - Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 26 декабря 2017 г. N 40-р

См. предыдущую редакцию

Приложение N 3
к Регламенту
(с изменениями от 16 января, 5 июля 2013 г.,
24 июля 2015 г., 1 августа 2016 г.,
26 декабря 2017 г.)

                                              В _________________________

                                              ___________________________

                                                (указывается наименование

                                              территориального управления

                                               (отдела) социальной защиты

                                                               населения)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                 об оказании адресной социальной помощи

                   в целях выхода на самообеспечение

     Фамилия, имя, отчество (без сокращений) ____________________________

     Адрес места жительства _____________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

        иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса,

        квартиры адреса регистрации по месту жительства или

             адреса регистрации по месту пребывания или

                адреса фактического проживания)

     Телефон ___________________________

     Смена фамилии (имени, отчества) (нужное отметить):

     /-\

     \-/ да _____________________________________________________________

              (наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии

              (имени, отчества), свидетельство о заключении брака)*(1)

     /-\

     \-/ нет

     Заполняется в случае отсутствия трудовой книжки (отметить):

     /-\

     \-/ заявляю, что я  нигде  не работал (-а) и не работаю по трудовому

договору,    не   осуществляю  деятельность  в  качестве  индивидуального

предпринимателя,  адвоката,  нотариуса,  занимающегося частной практикой,

не  отношусь  к  иным  физическим  лицам,  профессиональная  деятельность

которых  в  соответствии с федеральными законами подлежит государственной

регистрации и (или) лицензированию;

     /-\

     \-/ заявляю,  что ____________________  (ФИО  трудоспособного  члена

семьи)  нигде  не  работал  (-а)  и не работает по трудовому договору, не

осуществляет  деятельность  в  качестве  индивидуального предпринимателя,

адвоката,  нотариуса,  занимающегося  частной  практикой,  не относится к

иным    физическим    лицам,   профессиональная  деятельность  которых  в

соответствии    с    федеральными    законами   подлежит  государственной

регистрации и (или) лицензированию.

     Прошу  оказать  мне  (моей семье) адресную социальную помощь в целях

выхода  на  самообеспечение на условиях социального контракта и выплатить

мне (нужное отметить):

     /-\

     \-/ на счет в кредитной организации

     /-\

     \-/ через организацию федеральной почтовой связи

     Уведомление  о  принятом  решении  прошу  направить на адрес (нужное

отметить)*(2):

     /-\

     \-/ почтовый адрес _________________________________________________

                                        (указать адрес)

     /-\

     \-/ электронный адрес ______________________________________________

                                        (указать адрес)

     Заявляю,  что  за  три  последних календарных месяца, предшествующих

месяцу  подачи  настоящего  заявления,  я  и  члены  моей  семьи  (нужное

отметить):

     /-\

     \-/ алименты;

     /-\

     \-/ получал (а) (получали);

     /-\

     \-/ не получал (а) (не получали);

     /-\

     \-/ в Федеральной службе судебных  приставов  Российской Федерации в

производстве исполнительный лист о взыскании алиментов:

     /-\

     \-/ находится;

     /-\

     \-/ не находится;

     /-\

     \-/ не  приобретал (а)  (не приобретали)  недвижимое   имущество   и

транспортные средства,

     /-\

     \-/ приобрел (а) (приобрели):

     /-\

     \-/ недвижимое имущество;

     /-\

     \-/ транспортное средство;

     /-\

     \-/ не  производил (а)  (не производили)  оплату   за   обучение   в

образовательной организации

     /-\

     \-/ произвел (а)  (произвели)  оплату за  обучение в образовательной

организации

     Заявляю, что я и члены моей семьи (нужное отметить):

     /-\

     \-/ не  имеем в  собственности  два  и  более  жилых  помещений  (за

исключением    случаев,  когда  имеются  в  собственности  доли  в  жилом

помещении    и   сособственники  данного  жилого  помещения  не  являются

совместно  проживающими  членами моей семьи, а также случаев, когда два и

более  жилых  помещения оформлены в собственность после их предоставления

многодетной  семье  по  договорам  социального  найма с учетом социальной

нормы на каждого члена семьи);

     /-\

     \-/ имеем в собственности два и более жилых помещений.

     Заявляю,  что  я и члены моей семьи не имеют дополнительного дохода,

кроме  дохода,  указанного  в настоящем заявлении и (или) в прилагаемых к

настоящему заявлению документах о доходах.

     Я    предупрежден (-а)    об    ответственности   за  предоставление

недостоверной   информации  или  недостоверных  (поддельных)  документов.

Настоящим  подтверждаю,  что мне известно о том, что предоставление любой

недостоверной  информации  может  быть  поводом  для  отказа  в  оказании

адресной    социальной    помощи    мне  (моей  семье).  Против  проверки

представленных мною сведений не возражаю.

Дата ____________________                   Подпись _____________________

-------------------------------------------------------------------------

     (заполняется специалистом, ответственным за прием документов)

Заявление гражданина ____________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

приняты "___"____________ 20___ года и зарегистрированы под N _______.

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: _______________________________

                                                (Ф.И.О. полностью)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                                РАСПИСКА

Заявление _______________________________________________________________

                                      (Ф.И.О.)

с приложением документов на ___ л. принято "___" ___________ 20___ года и

зарегистрировано под N _______.

__________________        _______________________________________________

    (подпись)                (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок ___________________

     *(1)    сведения    заполняются    в    случае    не  предоставления

соответствующих документов

     *(2)  на  почтовый адрес заявителя уведомление направляется только в

случае  отказа  в  оказании  адресной  социальной помощи. В случае подачи

заявления    в    электронной    форме  уведомление  о  принятом  решении

направляется  через личный кабинет федерального или регионального портала

и  (или) путем оправки сообщения на электронный адрес заявителя, в случае

указания его при подаче заявления.