Приложение N 2. Заявление о выплате единовременной материальной помощи отдельным категориям граждан в рамках программы "Сотрудничество"

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 10 апреля 2017 г. N 13-р настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу по истечении 10 календарных дней со дня официального опубликования названного распоряжения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Регламенту
(с изменениями от 5 декабря 2013 г.,
10 апреля 2017 г.)

                                     В __________________________________

                                           (указывается наименование

                                     ____________________________________

                                           территориального управления

                                     ____________________________________

                                     (отдела) социальной защиты населения

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

         о выплате единовременной материальной помощи отдельным

         категориям граждан в рамках программы "Сотрудничество"

Фамилия, имя, отчество (без сокращений) _________________________________

-------------------------------------------------------------------------

  (заполняется в случае подачи заявления представителем гражданина)

представляю интересы ____________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество без сокращений)

на основании ____________________________________________________________

                  (наименование документа, подтверждающего полномочия

                        представителя, законного представителя)

проживаю по адресу: почтовый индекс _______________ регион, район, город,

иной населенный пункт ____________________ улица _______________________,

номер дома ____________, корпус _______________, квартира _______________

-------------------------------------------------------------------------

Документ, удостоверяющий личность _____________________

                                     (наименование)

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ______________________

Адрес фактического проживания (заполняется в случае проживания по адресу,

отличному от адреса по месту жительства _________________________________

Телефон _________________________________

     1.   Заполняется  гражданином,  постоянно  проживающим  в  Тюменской

области:

     Сообщаю,        что     являюсь    неработающим    пенсионером    по

старости/инвалидности,  имею  стаж  работы  в  организациях на территории

ЯНАО 15 и более/ 10 и более календарных лет (нужное подчеркнуть)

     Заявляю,  что  по  трудовому договору, договору гражданско-правового

характера    не    работаю,    деятельность  в  качестве  индивидуального

предпринимателя,  адвоката,  нотариуса,  занимающегося частной практикой,

не  осуществляю,  к  иным физическим лицам, профессиональная деятельность

которых  в  соответствии с федеральными законами подлежит государственной

регистрации и (или) лицензированию, не отношусь.

     2. Заполняется   гражданином,   временно   пребывающим  в  Тюменской

области:

     Сообщаю,  что  имею  регистрацию  по  месту постоянного проживания в

Ямало-Ненецком автономном округе по адресу:______________________________

_________________________________________________________________________

        (населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)

временно пребываю в Тюменской области в связи с _________________________

                                                    (цель пребывания)

с ____________________ в ________________________________________________

      (дата)                  (место временного пребывания)

     Документ,   подтверждающий   временное   пребывание  на   территории

Тюменской области _______________________________________________________

                               (наименование документа)

     Прошу выплатить материальную помощь как в размере ______, в связи с:

     (  )  возникновением  чрезвычайной ситуации (пожар, наводнение, иное

стихийное бедствие);

     (    )    оплатой  медицинских  услуг,  в  том  числе  приобретением

лекарственных препаратов по рецепту врача;

     ( ) приобретением продуктов питания, одежды, обуви, топлива;

     (  )  приобретением  (ремонтом)  бытовой  техники,  необходимой  для

жизнеобеспечения граждан;

     (  )  оплатой  проезда  к месту постоянного жительства (для временно

пребывающих граждан на территории Тюменской области)

     Дополнительная информация (почему возникла нуждаемость в

материальной помощи) ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сообщаю, что ранее получал (-а) материальную помощь ________________

                                        (от кого, когда, в каком размере)

_________________________________________________________________________

     Прошу выплатить материальную помощь:

- через почтовое отделение связи ( ) по адресу регистрации ( )

- на счет в банке( )                 фактического проживания ( )

     Уведомление о результатах  рассмотрения заявления прошу направить по

адресу*(1)_______________________________________________________________

                (Почтовый адрес или электронный адрес)

     Проведение проверки (комиссионного обследования) возможно __________

(указывается дата в течение 7 рабочих дней со дня подачи заявления).

     Я  предупрежден(-а),  что  не  предоставление возможности проведения

проверки    (комиссионного    обследования)   фактических  обстоятельств,

изложенных  мною  в  заявлении,  являются основанием для отказа в выплате

единовременной материальной помощи.

     Я    предупрежден    (-а)    об   ответственности  за  достоверность

представленных  сведений и документов. Правильность сведений и документов

подтверждаю.

_________________________                   _____________________________

         (дата)                                      (подпись)

Заявление гр. ___________________________________________________________

с приложением документов на ____ л.:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

принято "___" _____________ 20____ г. и зарегистрировано под N __________

_________________________________________________________________________

          (Ф.И.О., подпись специалиста, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                              линия отреза

                               РАСПИСКА

Заявление гр. ___________________________________________________________

с приложением документов на ___ л._______________________________________

принято "___" ___________ ____ г. и зарегистрировано под N ______________

_________________________________________________________________________

         (подпись, Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок __________________

     *(1)  На  почтовый адрес заявителя уведомление направляется только в

случае  отказа  в  предоставлении государственной услуги. В случае подачи

заявления    в    электронной    форме  уведомление  о  принятом  решении

направляется  через личный кабинет федерального или регионального портала

и  (или)  путем  отправки  сообщения  на  электронный  адрес заявителя, в

случае указания его при подаче заявления.