Приложение 2. Заявление

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 15 ноября 2013 г. N 19-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к Административному регламенту
(с изменениями от 15 ноября 2013 г.)

                              Руководителю

                              ___________________________________________

                                 наименование территориального органа

                              ___________________________________________

                                     социальной защиты населения

                              ___________________________________________

                              Ф.И.О. руководителя территориального органа

                                     социальной защиты населения

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Ф.И.О. (полностью, без сокращения), дата рождения: ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

Серия и номер документа, удостоверяющего личность льготника, когда  и кем

выдан:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес по месту регистрации: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

Фактический адрес проживания, телефон: __________________________________

_________________________________________________________________________

Документ, подтверждающий принадлежность гражданина к льготной категории:

_________________________________________________________________________

Серия и номер документа,   подтверждающего  принадлежность  гражданина  к

льготной категории, когда и кем выдан, срок действия документа: _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование  медицинской организации,  выдавшей  справку  для  получения

путевки формы 070/у-04, номер справки, дата выдачи справки ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наличие рекомендаций в оздоровлении и   (или) санаторно-курортном лечении

(согласно    справке   для получения путевки  по  ф.  070/у-04)   (нужное

отметить V):

/-\ имеются /-\ отсутствуют

\-/         \-/

Я  предупрежден   об  ответственности  за  достоверность   представленных

сведений и документов. Правильность сведений  и достоверность  документов

подтверждаю.

Прошу обеспечить меня (нужное отметить V):

/-\  оздоровительной путевкой на 14 дней на льготных условиях;

\-/

/-\ оздоровительной путевкой на 21 день на льготных условиях;

\-/

/-\ оздоровительной   бесплатной   путевкой   на   14   дней   в   рамках

\-/ специализированного заезда для ветеранов войны  или реабилитированных

лиц (нужное подчеркнуть);

/-\ санаторно-курортной путевкой на 21 день на льготных условиях.

\-/

Рекомендуемые сезоны (нужное отметить V):

/-\ зима /-\ весна /-\ лето /-\ осень

\-/      \-/       \-/      \-/

Почтовый  адрес  (электронный адрес),  на  который необходимо  направлять

уведомление о принятом решении __________________________________________

_________________________________________________________________________

Я, Ф.И.О. _______________________________________________________________

Ознакомлен(а) с порядком предоставления  оздоровительных  или  санаторно-

курортных     путевок  в  Социально-оздоровительный  центр.  Обязуюсь  по

истечении  действия  справки  для   получения     путевки  формы 070/у-04

представить новую справку из медицинской организации.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

Дата подачи заявления и прилагаемых к нему документов, Ф.И.О.  и  подпись

заявителя:

_______________ __________________ ______________________________________

     (дата)          (подпись)            (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

       заполняется специалистом органа социальной защиты населения

Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы приняты "__" ________

20___ года и зарегистрированы под N _______

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление ________________________________

                                                Ф.И.О. полностью

-------------------------------------------------------------------------

Расписку органа социальной защиты населения  о приеме  моего заявления  и

прилагаемых к нему документов получил(а):

_______________ __________________ ______________________________________

     (дата)          (подпись)            (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                               Расписка

Заявление _______________________________________________________________

                                    (Ф.И.О.)

С приложением документов на ___ л. принято "___" ___________ 20___ года и

зарегистрировано под N _______

________________________ ________________________________________________

       (подпись)            (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

телефон для справок _____________________

По истечении действия справки для получения путевки формы 070/у-04  (срок

действия справки 6 месяцев со дня ее выдачи) Вам необходимо после "_____"

__________ 20___ г. представить новую справку из медицинской организации.