Приложение N 3. Заявление о назначении пособия вследствие военной травмы, полученной в результате боевых действий при прохождении военной службы по призыву

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 2 января 2018 г. - Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 22 декабря 2017 г. N 39-р

См. предыдущую редакцию

Приложение N 3
к Регламенту
(с изменениями от 29 января 2014 г.,
1 августа 2016 г., 22 декабря 2017 г.)

                                В _______________________________________

                                      (наименование территориального

                                _________________________________________

                                       управления (отдела) социальной

                                _________________________________________

                                           защиты населения)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

            о назначении пособия вследствие военной травмы, полученной

  в результате боевых действий при прохождении военной службы по призыву

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Адрес (согласно регистрации) ____________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон _______________ Электронный адрес _______________________________

Заполняется  в  случае представления интересов гражданина, имеющего право

на пособие, третьим лицом:

Ф.И.О. (без сокращения) представителя гражданина, дата рождения: ________

_________________________________________________________________________

Адрес проживания представителя гражданина: ______________________________

_________________________________________________________________________

Прошу назначить мне/представляемому мной гражданину пособие, как ________

________________________________________________________________________.

  (указать группу и причину инвалидности, сведения о прохождении военной

            службы по призыву и участие в боевых действиях)

Способ выплаты (нужное отметить):

/--\

|  | через почтовое отделение связи

\--/

/--\

|  | по адресу регистрации

\--/

/--\

|  | фактического проживания

\--/

/--\

|  | на счет в банке

\--/

В случае отказа уведомление о принятом решении прошу направить на адрес:

_________________________________________________________________________

             (почтовый адрес, электронный адрес)

Дата _______________                              Подпись _______________

-------------------------------------------------------------------------

   заполняется специалистом управления социальной защиты населения

Заявление гр. ___________________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "__" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N ______________

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: _______________________________

                                              (Ф.И.О. полностью)

-------------------------------------------------------------------------

                                   линия отреза

                                Расписка

Заявление _______________________________________________________________

                                    (Ф.И.О.)

с приложением документов ________________________________________________

принято "__" ____________ 20___ года и зарегистрировано под N __________.

____________________       ______________________________________________

     (подпись)              (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок _____________________