Приложение N 9. Типовая форма сведений об аварии (инциденте) на трубопроводе

Приложение N 9
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 3 августа 2015 г. N 365-п

                             Типовая форма

             сведений об аварии (инциденте) на трубопроводе

1. Дата, место, время разлива _________ Дата приема информации __________

   Внутренний номер _____________ Новый загрязненный участок_____________

   Месторождение (лицензионный участок) _________________________________

   Обнаружен: дата _______________________ время ________________________

   Ликвидирован: дата ____________________ время ________________________

   Наименование участка трубопровода (привязка к местности) _____________

   Координаты места аварии (инцидента) Долгота _________ Широта _________

   Примечание ___________________________________________________________

2. Источник загрязнения

   Трубопровод (вид) ____________________________ тип ___________________

   Год ввода в эксплуатацию _________________ Давление, атм _____________

   Диаметр, мм ________________ Толщина стенки трубы, мм ________________

   Примечание ___________________________________________________________

3. Причина разлива ______________________________________________________

4. Вид загрязнителя _________________________ плотность, т/ ___________

   масса, т.: _________ ориентировочная ________ подтвержденная _________

   после ликвидации _____________________________________________________

   масса загрязняющих веществ при сгорании газа, т. _____________________

5. Площадь загрязнения, га: ориентировочная ______ подтвержденная _______

6. Назначение  и  вид  использования  загрязненной  территории (категория

   земель) ______________________________________________________________

   Ландшафт _____________________________________________________________

7. Гидрометеорологическая обстановка: температура ______ осадки _________

8. Попадание или угроза попадания в поверхностные или подземные воды

   Наименование водного объекта _________________________________________

   водоохранная зона _____________ попало в водоем, т. ______  ________

9. Для промышленных площадок:

   попадание или угроза попадания на сопредельные территории ____________

10. Для акваторий: скорость распространения пятна, м/с __________________

    направление дрейфа пятна нефти и нефтепродуктов _____________________

    вероятность загрязнения береговой линии _____________________________

11. Возможность  или  невозможность  ликвидации  загрязнения собственными

    силами в сроки, предусмотренные планом ЛАРН _________________________

12. Принятые меры _______________________________________________________

13. Ответственный за сообщение: должность ____________ Ф.И.О. ___________

    Сведения отправлены: дата ________________ время ____________________

14. Руководитель должность ___________________ Ф.И.О. ___________________

15. Наименование проектного (по объекту) документа (шифр) _______________

     Примечания:

     При    разливе    загрязняющих   веществ  на  загрязненный  участок,

образованный  ранее,  в  графе  "Новый  загрязненный участок" указываются

номер и площадь этого загрязненного участка.

     Координаты   аварии  (инцидента)  указываются  в  системе  координат

Пулково 1942.