Приложение N 11. Заявление о выдаче дубликата удостоверения

Информация об изменениях:

Приложение 11 изменено с 14 апреля 2018 г. - Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 3 апреля 2018 г. N 13-р

См. предыдущую редакцию

Приложение N 11
к Регламенту
(с изменениями от 3 апреля 2018 г.)

                                                     В Департамент

                                                     социального развития

                                                     Тюменской области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                   о выдаче дубликата удостоверения

Я, _____________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество без сокращений)

зарегистрированный(ая) по адресу: _______________________________________

________________________________________________________________________,

                     (на основании записи в паспорте)

прошу выдать дубликат удостоверения ____________________________________,

выданного (нужное подчеркнуть):

на мое имя;

на имя представляемого мной гражданина _________________________________,

                                                   (Ф.И.О.)

проживающего ___________________________________________________________,

интересы представляются на основании ___________________________________.

взамен утраченного (испорченного, подлежащего замене) удостоверения серии

________________________, N ______________________, выданного управлением

социальной защиты населения ___________________.

                              (района, города)

         Обстоятельства утраты (порчи, замены) удостоверения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Почтовый адрес (электронный адрес), на который необходимо отправлять

уведомление о выдаче дубликата удостоверения: __________________________.

Я проинформирован(а) о порядке получения дубликата удостоверения.

Я предупрежден(а) об ответственности за достоверность   сообщаемых   мною

сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Дата заполнения ____________ Подпись заявителя __________________________

Далее заполняется супругами  погибших    (умерших)    инвалидов    войны,

участников Великой Отечественной войны, ветеранов   боевых   действий,  а

также их представителями.

Подтверждаю, что я (представляемый мной гражданин) повторных  браков   не

заключала (не заключал). В случае заключения мной  (представляемым   мной

гражданином) брака, обязуюсь своевременно сообщить в  органы   социальной

защиты населения по месту жительства.

Дата заполнения ____________ Подпись заявителя __________________________

Далее заполняется только супругами погибших (умерших)  ветеранов   боевых

действий, а также их представителями.

Подтверждаю,    что   я  (представляемый  мной    гражданин)     проживаю

(проживает)  одиноко,  или  с несовершеннолетним ребенком (детьми), или с

ребенком  (детьми)  старше  возраста 18 лет, ставшим (ставшими) инвалидом

(инвалидами)  до  достижения  им  (ими)  возраста  18 лет, или с ребенком

(детьми),  не  достигшим  (не  достигшими)  возраста 23 лет и обучающимся

(обучающимися)  в  образовательных  организациях по очной форме обучения.

При  изменении  указанных  сведений,  обязуюсь  своевременно  сообщить  в

органы социальной защиты населения по месту жительства.

Дата заполнения ____________ Подпись заявителя __________________________

-------------------------------------------------------------------------

    (линия отреза, расписка-уведомление выдается на руки заявителю)

                          Расписка-уведомление

Заявление _______________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на _____ л. принято ____________________________

                                              (дата принятия заявления)

и зарегистрировано под N _______________________

_________________________________________________________________________

   (подпись)         (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)