Приложение N 2. Заявление о назначении пособия по беременности и родам, единовременного пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских организациях в ранние сроки беременности

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 24 апреля 2018 г. - Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 13 апреля 2018 г. N 16-р

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
К Регламенту(с изменениями от 28 июня 2013 г.,
13 апреля 2018 г.)

                                В _______________________________________

                                _________________________________________

                                (наименование территориального управления

                                    (отдела) социальной защиты населения)

                                Заявление

            о назначении пособия по беременности и родам,

                    единовременного пособия женщинам,

               вставшим на учет в медицинских организациях

                       в ранние сроки беременности

     Фамилия, имя, отчество (без сокращений), дата рождения заявителя ___

_________________________________________________________________________

     Адрес регистрации по месту жительства (пребывания)<*>: _____________

_________________________________________________________________________

(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Адрес фактического места жительства (заполняется в случае проживания

по  адресу,  отличному  от  адреса  регистрации   по   месту   жительства

(пребывания) ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

    иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Телефон (заполняется при наличии) __________________________________

     Электронный адрес (заполняется при наличии) ________________________

     Смена фамилии (имени, отчества) (нужное отметить):

     /-\

     \-/ да, ____________________________________________________________

               (наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии

                  (имени, отчества), свидетельство о заключении

                           (расторжении) брака) <*>

     /-\

     \-/ нет

     В  период  беременность  (родов)  и до подачи настоящего заявления я

имела  регистрацию  по  месту  жительства  (пребывания) в другом субъекте

Российской  Федерации/муниципальном образовании Тюменской области (нужное

отметить):

     /-\

     \-/  да.  Регистрацию  по  месту  жительства  (пребывания)  имела  в

_________________________________________________________________________

        (указываются наименование субъекта Российской Федерации,

       муниципального образования Тюменской области, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры) <*>

     /-\

     \-/ нет

     <*>  сведения заполняются в случае не предоставления соответствующих

документов

     Факт проживания в Тюменской области (нужное отметить):

     /-\

     \-/ подтверждается документально

     /-\

     \-/ подтвердить документально возможность отсутствует

     Прошу назначить мне (нужное отметить):

     /-\

     \-/ пособие по беременности и родам

     /-\

     \-/ единовременное пособие женщинам, вставшим  на учет в медицинских

организациях в ранние сроки беременности

     Прошу выплатить мне пособие (пособия) (нужное отметить):

     /-\

     \-/  через   организацию  федеральной   почтовой   связи  по  адресу

регистрации

     /-\

     \-/ через   организацию   федеральной   почтовой   связи  по  адресу

фактического места жительства

     /-\

     \-/ на счет в  кредитной организации.  Сведения о реквизитах счета в

кредитной организации <*>:

наименование кредитной организации (банка) ______________________________

БИК ____________________ ИНН ____________________ КПП ___________________

   (присвоенные кредитной организации (банку) при постановке на учет

                             в налоговом органе)

номер счета заявителя ___________________________________________________

     <*>  сведения  заполняются в случае непредоставления соответствующих

документов

     Уведомление  о  принятом  решении  прошу  направить на адрес (нужное

отметить):

     /-\

     \-/ электронный адрес ______________________________________________

                                         (указать адрес)

     /-\

     \-/ почтовый адрес <**> ____________________________________________

                                         (указать адрес)

     <**> На почтовый  адрес  заявителя уведомление направляется только в

случае  отказа  в назначении пособия (пособий). В случае подачи заявления

в  электронной  форме  уведомление  о принятом решении направляется через

личный  кабинет  федерального  или  регионального  портала  и (или) путем

оправки  сообщения  на электронный адрес заявителя, в случае указания его

при подаче заявления.

                        Сведения о представителе

        (заполняются в случае представления интересов женщины,

           имеющей право на пособие по беременности и родам,

          единовременное пособия женщинам, вставшим на учет

        в медицинских организациях в ранние сроки беременности)

     Фамилия, имя, отчество (без сокращений) ____________________________

на основании ____________________________________________________________

    (наименование документа, дающего право представлять интересы)

     Я  подтверждаю,  что  все  предоставленные мною сведения (документы)

являются полными и достоверными.

     Я    принимаю    и    несу    ответственность    в   соответствии  с

законодательством  за  представление  неполных  и недостоверных сведений,

влияющих на право получения пособия (пособий).

     Мне    известно    о    том,  что  любое  представление  неполных  и

недостоверных   сведений  является  поводом  для  возмещения  (взыскания)

заявленного пособия (пособий).

Дата ______________                               Подпись _______________

    (заполняется должностным лицом, ответственным за прием документов)

     Заявление  гражданина  и  прилагаемые к нему документы приняты "___"

___________ 20____ года и зарегистрированы под N __________.

     Ф. И. О. Должностного лица, принявшего заявление: __________________

                                                       (Ф.И.О. полностью)

                               (линия отреза)

                                РАСПИСКА <*>

     Заявление __________________________________________________________

                                       (Ф. И. О.)

с приложением документов на ______ л. принято "_" _________ 20______ года

и зарегистрировано под N __________.

___________________    __________________________________________________

     (подпись)         (Ф. И. О. Должностного лица, принявшего заявление)

Телефон для справок ___________________

     <*>  по  приведенной  форме  выдается  должностным лицом управления,

учреждения