Приложение 3. Заявление о снятии с учета граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях

Приложение 3
к Регламенту

                                  Директору департамента

                                  имущественных отношений

                                  Администрации города Тюмени

                                  _______________________________________

                                  Заявитель:

                                  _______________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

                                  _______________________________________

                                     данные документа, удостоверяющего

                                                личность)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                       место жительства (телефон)

                                  _______________________________________

                                     указываются по желанию заявителя)

                               Заявление

   о снятии с учета граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях

                                                     Дата _______________

     Я, ________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество гражданина, состоящего на учете

                             нуждающихся)

состою     на  учете граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях по

категории __________ с "___" ______, с составом семьи _______________.

     Прошу  снять  меня  с  учета  граждан в качестве нуждающихся в жилых

помещениях с составом семьи:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество членов семьи, дата рождения)

Подписи заявителя и совершеннолетних членов семьи:

1. _________ _________________________________

   (подпись)        (расшифровка подписи)

2. _________ _________________________________

   (подпись)        (расшифровка подписи)

3. _________ _________________________________

   (подпись)        (расшифровка подписи)

4. _________ _________________________________

   (подпись)        (расшифровка подписи)

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов:

_________________ /ФИО/ __________ (должность) ____________ (подпись)

Дата _________ вх. N ___________