Приложение N 2. Заявление о выборе (смене) способа выплаты сумм мер социальной поддержки, оказания социальной помощи

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 2 января 2018 г. - Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 22 декабря 2017 г. N 38-р

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к Регламенту(с изменениями от 28 июня, 25 октября 2013 г.,
22 декабря 2017 г.)

                                     В __________________________________

                                         (наименование территориального

                                      ___________________________________

                                              управления (отдела)

                                      ___________________________________

                                         социальной защиты населения)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

      о выборе (смене) способа выплаты сумм мер социальной поддержки,

                         оказания социальной помощи

     ФИО (без сокращений) _______________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность __________________________________

                                                   (наименование)

     Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Адрес    фактического    места   жительства  (заполняется  в  случае

проживания    по   адресу,  отличному  от  адреса  регистрации  по  месту

жительства (пребывания)) ________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Телефон (заполняется при наличии) __________________________________

     Электронный адрес (заполняется при наличии) ________________________

     Прошу производить выплату __________________________________________

                                  (указать наименование получаемой меры

_________________________________________________________________________

                 социальной поддержки, социальной помощи)

(нужное отметить) <1>:

     /-\

     \-/ на счет в кредитной организации

     /-\

     \-/ через почтовое отделение связи по адресу регистрации

     /-\

     \-/ через почтовое отделение связи по адресу фактического проживания

     Уведомление о принятом решении прошу направить по адресу ___________

_________________________________________________________________________

                  (почтовый адрес, электронный адрес)

"___" ______________ ____ г.     ________________________________________

                                            (подпись заявителя)

Заявление гражданина ____________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "__" ___________ 20__года и зарегистрировано под N _________

_________________________________________________________________________

             (подпись, ФИО специалиста, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                               (линия отрыва)

                                  РАСПИСКА

Заявление гр. _________________________ с приложение документов на ___ л.

принято "___" _________ 20__ г. и зарегистрировано под N _______

________________________________________________

(подпись, ФИО специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок ______________________

     <1>  В  случае  выбора  способа  выплаты  мер  социальной поддержки,

социальной  помощи через почтовое отделение доставка будет осуществляться

на дом по выбранному адресу.