Приложение 2. Форма заявления о предоставлении социальной выплаты

Приложение 2
к Регламенту

                                 Форма

            заявления о предоставлении социальной выплаты

     В Администрацию города Тюмени

     Я, ___________________________________________, ___________________,

         (фамилия, имя, отчество заявителя)            (дата рождения)

Адрес регистрации: _____________________________________________________,

Адрес фактического проживания: _________________________________________,

_________________________________________________________________________

телефон   (факс,   адрес   электронной   почты   (по  желанию заявителя))

являюсь _________________________________________________________________

                                 (категория)

прошу предоставить социальную выплату для

________________________________________________________________________,

                    (указать назначение расходов)

т.к. нахожусь в трудной жизненной ситуации, которую не могу преодолеть

самостоятельно __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать факт трудной жизненной ситуации, объективно нарушающей

_________________________________________________________________________

     жизнедеятельность заявителя, и причину, по которой он не может

_________________________________________________________________________

                      справиться самостоятельно)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   Социальную выплату прошу перечислить в кредитную организацию: <*>

________________________________________________________________________.

                (название банка, БИК, номер счета)

_________________________________________________________________________

     Расписка в приеме документов

     Заявление от _______________________________________________ принято

                          (фамилия, имя, отчество заявителя)

с приложением документов / без приложения документов (нужное подчеркнуть)

                         "______" _________________ 20___ г.

и зарегистрировано под N ________________________________________________

                            подпись специалиста, принявшего заявление

_________________________________________________________________________

                        Оборотная сторона заявления

     К    заявлению   прилагаю  документы,  подтверждающие  факт  трудной

жизненной ситуации, на _________ листах.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 наименование, дата, номер, наименование организации, выдавшей документы

                         (по желанию заявителя).

     Я  предупрежден  об ответственности за достоверность предоставленных

сведений  и  документов. Правильность сведений и достоверность документов

подтверждаю.

     В  течение  __________ со дня перечисления денежных средств обязуюсь

представить  отчет  по  адресу:  г. Тюмень, ул. ________________________,

каб. N _______, об использовании выделенных мне бюджетных средств. <**>

     В  случаях  их  нецелевого  использования  и (или) непредставления в

указанные  сроки отчета, подтверждающего целевое использование полученных

денежных    средств,  обязуюсь  произвести  возврат  полученных  денежных

средств на единый счет бюджета города Тюмени.

     Расписку о принятии заявления получил.

"_____" ______________ 20___ г.        ___________________________

  (дата подачи заявления)                 (подпись заявителя)

     Специалист  Организации   принял   заявление,   установил   личность

заявителя, место постоянного проживания, категорию

____________________ _________________ _______________________

    (должность)          (подпись)          (расшифровка)

Специалист Отдела проверил документы

____________________ _________________ _______________________

    (должность)          (подпись)         (расшифровка)

     <*>  Данная  строка  может  не  заполняться, в случае если заявитель

прилагает банковские реквизиты для перечисления социальной выплаты

     <**>    Данная  строка  не  заполняется,  в  случае  если  заявитель

прилагает  кассовые  и товарные чеки, договора на услуги с подтверждением

факта оплаты