Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 8 июня 2012 г. N 6-р "Об утверждении и внедрении административных регламентов"
- Приложение N 6. Административный регламент предоставления Департаментом социального развития Тюменской области государственной услуги по назначению и выплате единовременного пособия при рождении ребенка
- Приложение N 2. Заявление о назначении единовременного пособия при рождении ребенка
Приложение N 2. Заявление о назначении единовременного пособия при рождении ребенка
Информация об изменениях:
Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 16 сентября 2016 г. N 19-р настоящее приложение изложено в новой редакции
Приложение N 2
к Регламенту
(с изменениями от 20 марта, 28 июня,
5 декабря 2013 г., 16 сентября 2016 г.)
В ____________________________
(наименование территориального
______________________________
управления (отдела) социальной
______________________________
защиты населения)
Заявление
о назначении единовременного пособия
при рождении ребенка
Я,__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество без сокращений)
Статус: мать; отец; лицо, их заменяющее; представитель (нужное
подчеркнуть)
-------------------------------------------------------------------------
(заполняется в случае подачи заявления представителем гражданина)
представляю интересы ____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество без сокращений)
на основании ____________________________________________________________
(наименование документа, подтверждающего полномочия представителя,
законного представителя)
проживаю по адресу: почтовый индекс ____________ регион, район, город,
иной населенный пункт __________ улица _________________ , номер дома
_______, корпус _____, квартира ____________
-------------------------------------------------------------------------
Наименование документа, удостоверяющего личность
гражданина/представляемого гражданина ___________________________________
Сведения о регистрации по месту жительства: (на основании записи в
документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства)
почтовый индекс _______ регион, район, город, иной населенный пункт _____
_________________________________________________________________________
улица _____________ номер дома _______, корпус _____, квартира __________
Сведения о регистрации по месту пребывания: (на основании записи в
документе, подтверждающем регистрацию по месту пребывания)
почтовый индекс ______ регион, район, город, село, иной населенный пункт
_________________________________________________________________________
улица _____________ номер дома _______, корпус _____, квартира __________
Сведения о фактическом месте жительства: (заполняется в случае
проживания по адресу, отличному от адреса регистрации по месту
жительства (пребывания) почтовый индекс ______ регион, район, город,
село, иной населенный пункт _____________________________________________
улица _____________ номер дома _______, корпус _____, квартира __________
Возможность документального подтверждения фактического проживания в
Тюменской области отсутствует (при необходимости подчеркнуть)
Наличие регистрации по месту жительства со дня рождения ребенка
в Тюменской области (__________________________________________________),
(указывается наименование муниципального образования)
в другом субъекте Российской Федерации (_______________________________).
(указывается наименование субъекта
Российской Федерации)
Наличие регистрации по месту жительства со дня рождения ребенка
второго родителя (усыновителя, законного представителя) _________________
(фамилия, имя, отчество)
в Тюменской области (__________________________________________________),
(указывается наименование муниципального образования)
в другом субъекте Российской Федерации (_______________________________).
(указывается наименование субъекта
Российской Федерации)
телефоны: домашний _______ сотовый __________ рабочий ___________________
электронный адрес: ______________________________________________________
Прошу назначить мне (представляемому мной гражданину)
единовременное пособие при рождении ребенка: (указать фамилию, имя,
отчество (без сокращений) и дату рождения рожденного (усыновленного)
ребенка, а также в случае непредоставления свидетельства о рождении
(усыновлении) указать наименование органа ЗАГС, в котором производилась
регистрация рождения ребенка) ___________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Способ выплаты: (нужное отметить)
через почтовое отделение связи по адресу регистрации
через почтовое отделение связи фактического проживания
на счет в кредитной организации
Сведения о реквизитах счета в кредитной организации (заполняются в
случае непредоставления копии документа с указанием реквизитов счета
заявителя, открытого в кредитной организации):
наименование кредитной организации (банка) ______________________________
_________________________________________________________________________
БИК ___________ ИНН _____________________ КПП ___________________________
(присвоенные кредитной организации (банку) при постановке на учет
в налоговом органе
номер счета заявителя ___________________________________________________
Заявляю, что трудовой книжки не имею (представляемый мной гражданин
трудовой книжки не имеет), нигде не работал (а) и не работаю (не
работает) по трудовому договору, не осуществляю (не осуществляет)
деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката,
нотариуса, занимающегося частной практикой, не отношусь (не относится) к
иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в
соответствии с федеральными законами подлежит государственной
регистрации и (или) лицензированию(при необходимости отметить).
Заявляю, что второй родитель (усыновитель, законный
представитель) трудовой книжки не имеет, нигде не работал и не работает
по трудовому договору, не осуществляет деятельность в качестве
индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося
частной практикой, не относится к иным физическим лицам,
профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными
законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию
(при необходимости отметить).
Смена фамилии (имени, отчества):
да / нет (нужное подчеркнуть),
наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии (имени, отчества)
(сведения указываются в случае если документ о смене фамилии (имени,
отчества) заявителем не предоставляется)
_________________________________________________________________________
Уведомление в случае отказа в назначении пособия прошу направить на
адрес:
_________________________________________________________________________
(почтовый адрес, электронный адрес)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. _________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________
4. _________________________________________________________________
Я подтверждаю, что вся предоставленная мной информация является
полной и точной.
Я принимаю и несу ответственность в соответствии с
законодательством Российской Федерации за предоставление ложных или
неполных сведений. Мне известно о том, что любое представление ложной
информации является поводом для прекращения предоставления заявленного
пособия.
Я обязуюсь извещать не позднее чем в месячный срок органы
социальной защиты населения о наступлении обстоятельств, влекущих
изменение размеров пособий, прекращения их выплаты.
Дата подачи заявления и прилагаемых к нему документов, Ф.И.О. и
подпись заявителя:
_________________ __________________ ______________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
-------------------------------------------------------------------------
заполняется специалистом учреждения социального обслуживания населения,
управления социальной защиты населения
Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы приняты
"___" ____________ 20___ года и зарегистрированы под N __________________
Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление ________________________________
(Ф.И.О. без сокращений)
-------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка
Заявление _______________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
с приложением документов на ___ л. принято "___" _____________ 20___ года
и зарегистрировано под N ______
_____________ ___________________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. (без сокращений) специалиста, принявшего заявление)
телефон для справок ___________
Образец заполнения
В Отдел социальной защиты населения
Межрайонного управления
социальной защиты населения
(Омутинский, Армизонский
и Юргинские районы)
Заявление
о назначении единовременного пособия
при рождении ребенка
Я, Ильина Анна Владимировна _______________________________________
(фамилия, имя, отчество без сокращений)
Статус: мать; отец; лицо, их заменяющее; представитель (нужное
подчеркнуть)
-------------------------------------------------------------------------
(заполняется в случае подачи заявления представителем гражданина)
представляю интересы ____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество без сокращений)
на основании ____________________________________________________________
(наименование документа, подтверждающего полномочия представителя,
законного представителя)
проживаю по адресу: почтовый индекс ____________ регион, район, город,
иной населенный пункт __________ улица _________________ , номер дома
_______, корпус _____, квартира ____________
-------------------------------------------------------------------------
Наименование документа, удостоверяющего личность
гражданина/представляемого гражданина паспорт гражданина РФ
Сведения о регистрации по месту жительства: (на основании записи в
документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства)60000,
г. Тюмень, ул. Ленина, д. 29, кв.4
Сведения о регистрации по месту пребывания: (на основании записи в
документе, подтверждающем регистрацию по месту пребывания)
почтовый индекс ___________ регион, район, город, село, иной населенный
пункт ___________________________________________________________________
улица _____________ номер дома _______, корпус _____, квартира __________
Сведения о фактическом месте жительства: (заполняется в случае
проживания по адресу, отличному от адреса регистрации по месту
жительства (пребывания) 666666, Юргинский район, с. Юргинское,
ул. Садовая, д. 11.
Возможность документального подтверждения фактического проживания в
Тюменской области отсутствует (при необходимости подчеркнуть)
Наличие регистрации по месту жительства со дня рождения ребенка
в Тюменской области (__________________________________________________),
(указывается наименование муниципального образования)
в другом субъекте Российской Федерации (Курганская область).
(указывается наименование субъекта Российской Федерации)
Наличие регистрации по месту жительства со дня рождения ребенка
второго родителя (усыновителя, законного представителя
Ильин Андрей Евгеньевич
(фамилия, имя, отчество)
в Тюменской области (__________________________________________________),
(указывается наименование муниципального образования)
в другом субъекте Российской Федерации (Курганская область).
(указывается наименование субъекта
Российской Федерации)
телефоны: домашний _______ сотовый 89992222222 рабочий __________________
электронный адрес: ______________________________________________________
Прошу назначить мне (представляемому мной гражданину)
единовременное пособие при рождении ребенка: (указать фамилию, имя,
отчество (без сокращений) и дату рождения рожденного (усыновленного)
ребенка, а также в случае непредоставления свидетельства о рождении
(усыновлении) указать наименование органа ЗАГС, в котором производилась
регистрация рождения ребенка) Ильина Ирина Андреевна, 20.02.2016,
Юргинский отдел ЗАГС управления ЗАГС Тюменской области
Способ выплаты: (нужное отметить)
через почтовое отделение связи по адресу регистрации
через почтовое отделение связи фактического проживания
на счет в кредитной организации
Сведения о реквизитах счета в кредитной организации (заполняются в
случае непредоставления копии документа с указанием реквизитов счета
заявителя, открытого в кредитной организации):
наименование кредитной организации (банка) ______________________________
БИК ___________ ИНН _____________________ КПП ___________________________
(присвоенные кредитной организации (банку) при постановке на учет
в налоговом органе
номер счета заявителя ___________________________________________________
Заявляю, что трудовой книжки не имею (представляемый мной гражданин
трудовой книжки не имеет), нигде не работал (а) и не работаю (не
работает) по трудовому договору, не осуществляю (не осуществляет)
деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката,
нотариуса, занимающегося частной практикой, не отношусь (не относится) к
иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в
соответствии с федеральными законами подлежит государственной
регистрации и (или)лицензированию(при необходимости отметить).
Заявляю, что второй родитель (усыновитель, законный
представитель)трудовой книжки не имеет, нигде не работал и не работает
по трудовому договору, не осуществляет деятельность в качестве
индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося
частной практикой, не относится к иным физическим лицам,
профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными
законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию
(при необходимости отметить).
Смена фамилии (имени, отчества):
да / нет (нужное подчеркнуть),
наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии (имени,
отчества) (сведения указываются в случае если документ о смене фамилии
(имени, отчества) заявителем не предоставляется)
_________________________________________________________________________
Уведомление в случае отказа в назначении пособия прошу направить на
адрес:
Юргинский район, с. Юргинское, ул. Садовая, д. 11.
(почтовый адрес, электронный адрес)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. справка о рождении ребенка, выданная органами записи актов
гражданского состояния
2. копия трудовой книжки отца ребенка;
3. согласие отца ребенка на обработку его персональных данных;
4. копию своего паспорта;
5. копию паспорта отца ребенка.
Я подтверждаю, что вся предоставленная мной информация является
полной и точной.
Я принимаю и несу ответственность в соответствии с
законодательством Российской Федерации за предоставление ложных или
неполных сведений. Мне известно о том, что любое представление ложной
информации является поводом для прекращения предоставления заявленного
пособия.
Я обязуюсь извещать не позднее чем в месячный срок органы
социальной защиты населения о наступлении обстоятельств, влекущих
изменение размеров пособий, прекращения их выплаты.
Дата подачи заявления и прилагаемых к нему документов, Ф.И.О. и
подпись заявителя:
20.05.2016 Ильина А.В. Ильина
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
-------------------------------------------------------------------------
заполняется специалистом учреждения социального обслуживания населения,
управления социальной защиты населения
Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы приняты
"20" мая 2016 года и зарегистрированы под N 111
Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление Иванова Ольга Олеговна
(Ф.И.О. без сокращений)
-------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка
Заявление Ильиной Анны Владимировны
(Ф.И.О. заявителя)
с приложением документов на 7 л. принято "20" мая 2016 года и
зарегистрировано под N 111
Иванова Иванова Ольга Ивановна
(подпись) (Ф.И.О. (без сокращений) специалиста, принявшего заявление)
телефон для справок 8 (34543) 22222