Приложение N 2. Заявление о назначении ежемесячной компенсационной выплаты нетрудоустроенным женщинам, имеющим детей в возрасте до 3 лет, уволенным в связи с ликвидацией организации

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 22 мая 2018 г. - Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 10 мая 2018 г. N 24-р

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
(с изменениями от 28 июня, 25 октября 2013 г.,
10 мая 2018 г.)

                            В ___________________________________________

                            _____________________________________________

                                (наименование территориального управления

                                    (отдела) социальной защиты населения)

                                Заявление

            о назначении ежемесячной компенсационной выплаты

     нетрудоустроенным женщинам, имеющим детей в возрасте до 3 лет,

                уволенным в связи с ликвидацией организации

     Фамилия, имя, отчество (без сокращений) ____________________________

     Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) <*>: ____________

_________________________________________________________________________

(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

    иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Адрес    фактического    места   жительства  (заполняется  в  случае

проживания    по   адресу,  отличному  от  адреса  регистрации  по  месту

жительства (пребывания) _________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Телефон (заполняется при наличии) __________________________________

     Электронный адрес (заполняется при наличии) ________________________

     Смена фамилии (имени, отчества) (нужное отметить):

     /-\

     \-/ да, ____________________________________________________________

               (наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии

               (имени, отчества), свидетельство о заключении брака) <*>

     /-\

     \-/ нет

     В  период  со  дня рождения ребенка до подачи настоящего заявления я

имела  регистрацию  по  месту  жительства  (пребывания) в другом субъекте

Российской  Федерации/муниципальном образовании Тюменской области (нужное

отметить):

     /-\

     \-/ да. Регистрацию по месту жительства (пребывания) имела в

_________________________________________________________________________

 (наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования

   Тюменской области, города, села, иного населенного пункта, улицы,

                   номер дома, корпуса, квартиры) <*>

     /-\

     \-/ нет

     <*>  сведения заполняются в случае не предоставления соответствующих

документов

     Прошу выплатить мне компенсационную выплату (нужное отметить):

     /-\

     \-/   через   организацию   федеральной  почтовой  связи  по  адресу

регистрации

     /-\

     \-/ через  организацию   федеральной    почтовой   связи  по  адресу

фактического  места  жительства

     /-\

     \-/ на счет в  кредитной  организации. Сведения о реквизитах счета в

кредитной организации <*>:

наименование кредитной организации (банка) ______________________________

БИК ___________ ИНН ______________________ КПП __________________________

  (присвоенные кредитной организации (банку) при постановке на учет в

                           налоговом органе)

номер счета заявителя ___________________________________________________

     <*>  сведения  заполняются в случае непредоставления соответствующих

документов

     Уведомление  о  принятом  решении  прошу  направить на адрес (нужное

отметить) <**>:

     /-\

     \-/ почтовый адрес _________________________________________________

                                         (указать адрес)

     /-\

     \-/ электронный адрес ______________________________________________

                                         (указать адрес)

     <**>  На  почтовый адрес заявителя уведомление направляется только в

случае  отказа  в  назначении  компенсационной  выплаты.  В случае подачи

заявления    в    электронной    форме  уведомление  о  принятом  решении

направляется  через личный кабинет федерального или регионального портала

и  (или) путем оправки сообщения на электронный адрес заявителя, в случае

указания его при подаче заявления.

                          Сведения о ребенке

         (указывается ребенок, в отпуске по уходу за которым

               находилась на день увольнения в связи с

                        ликвидацией организации)

Фамилия, имя, отчество (без сокращений)	Дата рождения	Наименование органа ЗАГС, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка <*>

     <*>  сведения заполняются в случае не предоставления соответствующих

документов

     Я  подтверждаю,  что  все  предоставленные мною сведения (документы)

являются полными и достоверными.

     Я    принимаю    и    несу    ответственность    в   соответствии  с

законодательством  за  представление  неполных  и недостоверных сведений,

влияющих  на право получения компенсационной выплаты. Мне известно о том,

что  любое  представление  неполных  и  недостоверных  сведений  является

поводом для возмещения (взыскания) компенсационной выплаты.

     Я    обязуюсь    извещать   органы  социальной  защиты  населения  о

наступлении    обстоятельств,    влекущих    прекращение   предоставления

компенсационной  выплаты  в  течение 30 календарных дней со дня изменения

указанных сведений.

Дата ________________                         Подпись ___________________

      (заполняется специалистом, ответственным за прием документов)

     Заявление    гражданина  и  прилагаемые  к  нему  документы  приняты

"___"____________ 20___ года и зарегистрированы под N _______.

Ф. И. О. специалиста, принявшего заявление: _____________________________

                                                (Ф. И. О. полностью)

                             (линия отреза)

                                РАСПИСКА

     Заявление __________________________________________________________

                                     (Ф. И. О.)

с приложением документов на ___ л. принято "___" ___________ 20___ года и

зарегистрировано под N _______.

_________________           _____________________________________________

    (подпись)                (Ф. И. О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок ___________________

                                      В Отдел социальной защиты населения

                                Межрайонного управления социальной защиты

                           населения (Омутинский, Армизонский и Юргинские

                                                                  районы)