Приложение N 2. Заявление о назначении пособия

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 22 мая 2018 г. - Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 10 мая 2018 г. N 23-р

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
(с изменениями от 28 июня, 25 октября 2013 г.,
10 мая 2018 г.)

                                                             В управление

                                              социальной защиты населения

                                               __________________________

                                               (указывается город, район)

                                Заявление

                           о назначении пособия

     Я, _________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество заявителя без сокращений)

     Статус _____________________________________________________________

       (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель, бабушка, дедушка)

     Документ, удостоверяющий личность _______ серия ______ номер _______

дата выдачи __________ кем выдан ________________________________________

     Сведения  о  регистрации по месту жительства: (на основании записи в

документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства)

почтовый индекс _____________ регион, район, город, иной населенный пункт

___________________________________ улица _______________________________

номер дома _______, корпус _____, квартира ____________

     Сведения  о  фактическом  месте  жительства:  (заполняется  в случае

проживания    по   адресу,  отличному  от  адреса  регистрации  по  месту

жительства  (пребывания)) почтовый индекс _________ регион, район, город,

село, иной населенный пункт _______________________________________ улица

_______________________________________ номер дома _______, корпус _____,

квартира ____________

     Возможность  документального подтверждения фактического проживания в

Тюменской области отсутствует (при необходимости подчеркнуть)

     Наличие  регистрации  по  месту жительства со дня рождения ребенка в

Тюменской области (____________________________________________________),

                   (указывается наименование муниципального образования)

в другом субъекте Российской Федерации (_______________________________).

                                      (указывается наименование субъекта

                                             Российской Федерации)

телефоны: домашний ___________ сотовый ______________ рабочий ___________

электронный адрес: ______________________________________________________

     Прошу  назначить  мне пособие на проведение летнего оздоровительного

отдыха ребенка _________________________________________________________,

  (Ф.И.О. ребенка, дата рождения, реквизиты свидетельства о рождении)

являющегося ребенком (нужное подчеркнуть):

     военнослужащего, проходившего военную службу по призыву,

     военнослужащего, проходившего военную службу по контракту,

     сотрудника органов внутренних дел Российской Федерации,

     сотрудника    Государственной  противопожарной  службы  Министерства

Российской    Федерации    по  делам  гражданской  обороны,  чрезвычайным

ситуациям    и  ликвидации  последствий  стихийных  бедствий,  сотрудника

учреждений,    органов    уголовно-исполнительной    системы,   погибшего

(умершего),    пропавшего   без  вести,  ставшего  инвалидом  в  связи  с

выполнением  задач  в  условиях  вооруженного  конфликта немеждународного

характера  в  Чеченской Республике и на непосредственно прилегающих к ней

территориях  Северного Кавказа, отнесенных к зоне вооруженного конфликта,

а  также  в  связи  с  выполнением  задач  в  ходе  контртеррористических

операций на территории Северо-Кавказского региона

_________________________________________________________________________

 (Ф.И.О. погибшего (умершего), пропавшего без вести, ставшего инвалидом,

                               дата рождения)

за год (годы) ___________________________________________________________

              (указывается год, за который необходимо назначить пособие)

     Смена   фамилии  (имени,  отчества):  да/нет  (нужное  подчеркнуть),

наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии (имени, отчества)

_________________________________________________________________________

     Способ выплаты: (нужное отметить)

                                /--\              /--\               /--\

     - через почтовое отделение |  |  по адресу   |  |  фактического |  |

связи                           \--/  регистрации \--/  проживания   \--/

                       /--\

     - на счет в банке |  |

                       \--/

     Сведения о реквизитах счета в банке:

наименование банка ______________________________________________________

БИК __________________ ИНН _____________________ КПП ____________________

    (присвоенные банку при постановке банка на учет в налоговом органе

                          заполняются при наличии)

номер счета заявителя ___________________________________________________

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес: ________________

_________________________________________________________________________

                 (почтовый адрес, электронный адрес)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     Я  подтверждаю,  что  вся  предоставленная  мной информация является

полной и точной.

     Я    принимаю    и    несу    ответственность    в   соответствии  с

законодательством  Российской  Федерации  за  предоставление  ложных  или

неполных  сведений.  Мне  известно  о том, что любое представление ложной

информации  является  поводом  для прекращения предоставления заявленного

пособия.  Я  обязуюсь  в  10-дневный  срок  сообщить об изменении данных,

представленных  для принятия решения о назначении пособия (перемена места

жительства,    окончание  совместного  проживания  с  ребенком,  принятие

решения  о  прекращении  опеки  (попечительства),  решение суда об отмене

решения  о признании военнослужащего (сотрудника) безвестно отсутствующим

или об объявлении его умершим и др.).

     Дата  подачи  заявления  и  прилагаемых  к нему документов, Ф.И.О. и

подпись заявителя:

_________________   __________________   ________________________________

     (дата)              (подпись)            (расшифровка подписи)

 заполняется специалистом учреждения социального обслуживания населения,

                управления социальной защиты населения

     Заявление  гражданина  и  прилагаемые к нему документы приняты "___"

____________ 20___ года и зарегистрированы под N _______

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление ________________________________

                                             (Ф.И.О. без сокращений)

                             (линия отреза)

                                Расписка

     Заявление __________________________________________________________

                                 (Ф.И.О. заявителя)

с приложением документов на ___ л. принято "___" ___________ 20___ года и

зарегистрировано под N _______

_____________ ___________________________________________________________

  (подпись)   (Ф.И.О. (без сокращений) специалиста, принявшего заявление)

телефон для справок _____________________

     Решение  о  предоставлении  государственной  услуги либо об отказе в

предоставлении    государственной    услуги    принимается  руководителем

территориального  управления  социальной  защиты  населения  в течение 10

дней    со  дня  поступления  заявления  и  всех  необходимых  документов

(сведений),  в  том числе запрашиваемых в государственных (муниципальных)

органах, организациях, ведомствах, но не позднее 10 апреля текущего года.