Приложение. Заявление

Приложение
к Порядку

                                                   Директору департамента

                                                     городского хозяйства

                                              Администрации города Тюмени

                               Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                           (Ф.И.О. полностью)

зарегистрирован(а) по адресу: __________________________________________,

документ, удостоверяющий личность _______________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование документа, серия, номер, дата выдачи и орган, выдавший его)

прошу возместить расходы за установку индивидуального прибора учета _____

________________________________________________________________________,

по адресу _______________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Приложение:

_______________________________;

_______________________________;

_______________________________;

_______________________________;

_______________________________.

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю  согласие  департаменту  городского  хозяйства

Администрации  города  Тюмени  на  обработку  моих  персональных  данных.

Настоящее согласие действует со дня подписания настоящего заявления.

     Подпись заявителя:

     _______________________/________________/