Приложение 1. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 1
к Положению

                               СОГЛАСИЕ

                  на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

           (указываются фамилия, имя, отчество субъекта персональных

                         данных либо его представителя)

проживающий по адресу __________________________________________________,

 (указывается адрес субъекта персональных данных либо его представителя)

документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                   (указываются сведения о номере, дате выдачи документа,

_________________________________________________________________________

       удостоверяющего личность субъекта персональных данных либо

               его представителя и выдавшем его органе)

действующий по __________________________________________________________

    (представителем указываются вид и реквизиты документа, подтверждающие

                                 его полномочия

_________________________________________________________________________

на представление интересов субъекта персональных данных)

от имени _______________________________________________________________,

                 (представителем указываются фамилия, имя, отчество

                               субъекта персональных данных)

проживающий по адресу __________________________________________________,

         (представителем указывается адрес субъекта персональных данных)

документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                           (представителем указываются сведения о номере,

_________________________________________________________________________

                  дате выдачи документа, удостоверяющего

                личность субъекта персональных данных)

в  соответствии   с  требованиями  статьи   9   Федерального  закона   от

27.07.06  N 152-ФЗ  "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на

обработку  в  (Администрация  города  Тюмени, органы Администрации города

Тюмени)    (далее  -  Оператор)  моих  персональных  данных,  включающих:

фамилию,  имя,  отчество,  адрес  места  жительства  (адрес  регистрации,

фактического проживания), контактный телефон

_________________________________________________________________________

                   (указываются иные персональные данные,

                    на обработку которых дается согласие)

_________________________________________________________________________

в целях ________________________________________________________________.

                (указывается цель обработки персональных данных)

     Предоставляю  Оператору право осуществлять все действия (операции) с

моими  персональными  данными,  включая сбор, систематизацию, накопление,

хранение,    обновление,    изменение,    использование,   обезличивание,

блокирование,  уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные

данные  посредством  внесения  их  в электронную базу данных, включения в

списки (реестры) и отчетные формы.

     Оператор  имеет  право  на  прием  и  передачу  моими  персональными

данными с _______________________________________________________________

       (указывается наименование или фамилия, имя, отчество и адрес лица,

_________________________________________________________________________

   осуществляющего обработку персональных данных по поручению Оператора)

с   использованием   машинных   носителей   или   по   каналам  связи,  с

соблюдением    мер,  обеспечивающих  их  защиту  от  несанкционированного

доступа,  при  условии,  что  их  прием  и  передача будут осуществляется

лицом, обязанным обеспечивать безопасность персональных данных.

     Передача    моих    персональных  данных  иным  лицам  или  иное  их

разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.

     Настоящее согласие дано мной ______________ и действует бессрочно.

                                      (дата)

     Я  оставляю  за  собой  право  отозвать  свое  согласие  посредством

направления соответствующего письменного заявления Оператору.

     В  случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего

согласия  на обработку персональных данных, Оператор обязан прекратить их

обработку  в  порядке  и  сроки,  предусмотренные  Федеральным законом от

27.07.06 N 152-ФЗ "О персональных данных".

"___" ___________ _____ г.                ___________ / ________________

                                          (подпись, расшифровка подписи)