Приложение 2. Форма заявления об утверждении схемы расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории

Приложение 2
к Регламенту

                              Форма заявления

         об утверждении схемы расположения земельного участка

       или земельных участков на кадастровом плане территории *(1)

                                                            В департамент

                                 земельных отношений и градостроительства

                                              Администрации города Тюмени

     Сведения о заявителе:

     полное  наименование юридического лица (фамилия, имя и (при наличии)

отчество гражданина): __________________________________________________;

     адрес    места    нахождения  юридического  лица  (место  жительства

гражданина): ___________________________________________________________;

     СНИЛС (указывается гражданином по желанию) ________________________;

     идентификационный  номер  налогоплательщика  (ИНН) (при наличии) (за

исключением  случаев,  если  заявителем  является иностранное юридическое

лицо): _________________________________________________________________;

     государственный   регистрационный  номер  записи  о  государственной

регистрации    юридического    лица   в  едином  государственном  реестре

юридических  лиц (ОГРН) (за исключением случаев, если заявителем является

иностранное юридическое лицо) __________________________________________;

     реквизиты  документа,  удостоверяющего личность заявителя (в случае,

если заявление подается физическим лицом): ______________________________

     контактная информация: номер телефона _______________________, адрес

электронной почты ___________________________________, почтовый адрес для

связи с заявителем _____________________________________________________.

     Прошу  утвердить схему расположения земельного участка или земельных

участков на кадастровом плане территории

     кадастровый(ые)     номер(а)    земельного(ых)    участка(ов),    из

которого(ых) предстоит образовать испрашиваемый земельный участок: ______

_________________________________________________________________________

цель  образования  земельного  участка  (выбрать  нужное, отметить знаком

     "Х"):

     /--\

     |  | -  в   целях  раздела   земельного   участка,   находящегося  в

     \--/ муниципальной  собственности,  предоставленного  им   на  праве

постоянного  (бессрочного)   пользования,   аренды   или   безвозмездного

пользования;

     /--\

     |  | - в  целях  образования  земельного участка для его продажи или

     \--/ предоставления в аренду путем проведения аукциона;

адрес (местоположение исходного земельного участка): ____________________

_________________________________________________________________________

площадь образуемого земельного участка: _________________________________

цель использования образуемого земельного участка *(2): _________________

_________________________________________________________________________

     Приложение:_________________________________________________________

_________________________________________________________________________

выбранный способ направления уведомления отметить знаком "Х" *(3)	Электронной почтой	Почтовым отправлением
Способ направления уведомления о получении заявления и (или) уведомления об отказе в приеме заявления с указанием допущенных нарушений требований, в соответствии с которыми должно быть представлено заявление

выбранный способ направления результата отметить знаком "Х" *(3)	в виде бумажного документа		в виде электронного документа
	При личном обращении	Почтовым отправлением	Посредством электронной почты
Способ направления результата

     Представитель заявителя ____________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при  наличии), реквизиты документа,

_________________________________________________________________________

 подтверждающего полномочия представителя действовать от имени заявителя)

"___"_________________20___       _______________________________________

                                 (подпись заявителя или доверенного лица)

-------------------------------------------------------------------------

     *(1)  -  заявление юридического лица оформляется на бланке заявителя

с  отражением информации,  предусмотренной  формой  заявления  (в  случае

подачи  заявления  в электронном  виде  посредством электронной почты или

посредством почтового отправления);

     *(2)  -  заполняется в случае образования земельного участка для его

продажи или предоставления в аренду путем проведения аукциона;

     *(3)  -  заполняется  в  случае  подачи  заявления  о предоставлении

муниципальной услуги в электронном виде посредством электронной почты