Приложение N 6. Заявление о выплате единовременной денежной премии к званию "Почетный гражданин Тюменской области"

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Тюменской области от 22 июля 2015 г. N 126 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 6
к постановлению
Губернатора
Тюменской области
от 15 июня 2004 г. N 30
(с изменениями от 22 июля 2015 г.)

                                  В Аппарат Губернатора Тюменской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

               о выплате единовременной денежной премии

            к званию "Почетный гражданин Тюменской области"

     Ф.И.О. заявителя ___________________________________________________

     Адрес (регистрация по паспорту) ____________________________________

     Фактическое проживание______________________________________________

     Телефоны: служебный ________, домашний _________, сотовый __________

     Данные паспорта: серия __ номер ______ дата выдачи "_" ______ 20_ г.

кем выдан _______________________________________________________________

                            /--------\

ИНН в налоговой инспекции   \--------/

                             /-------\

N страхового свидетельства   \-------/

    ПРОШУ:

(нужное отметить галочкой)

/\

\/ перечислить единовременную денежную премию на мой счет в банке:

Наименование банка

БИК банка

Номер счета получателя

/\

\/ перечислить единовременную денежную премию в качестве пожертвования на

счет

_________________________________________________________________________

                 (название организации/учреждения)

Наименование банка

БИК банка

Номер счета получателя

     Достоверность предоставляемых сведений подтверждаю _________________

                                                            (подпись)

     Предоставляю   Аппарату  Губернатора  Тюменской  области  бессрочное

согласие    на    автоматизированную    обработку  и  использование  моих

персональных  данных  (фамилия,  имя,  отчество;  сведения  о  документе,

удостоверяющем  личность:  номер,  дата  выдачи  и выдавший орган; другая

информация,  содержащаяся  в  заявлении) в соответствии со статьями 9, 11

Федерального  закона  от  27  июля  2006  года  N 152-ФЗ  "О персональных

данных".  Я  предоставляю  право  направления  этих  данных  в  Инспекцию

Федеральной  налоговой  службы  по  г. Тюмени  и  внебюджетные  фонды  по

Тюменской  области  с  целью  организации электронного документооборота и

извещения    указанных    органов   о  произведенных  мне  начислениях  и

осуществления  следующих  действий  с  моими персональными данными: сбор,

систематизация,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,   обезличивание,  блокирование,  уничтожение  персональных

данных.

     В  случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего

согласия  на  обработку персональных данных Аппарат Губернатора Тюменской

области  обязан уничтожить мои персональные данные в срок, не превышающий

трех  рабочих  дней  со  дня  поступления указанного отзыва, если иное не

предусмотрено   законодательством  Российской  Федерации,  договором  или

соглашением    между  Аппаратом  Губернатора  Тюменской  области  и  мною

(субъектом  персональных  данных).  Я  ознакомлен (-а) с правами субъекта

персональных  данных, предусмотренными главой 3 Федерального закона от 27

июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Все  вышеизложенное  мною  прочитано,  мне  понятно и подтверждается

собственноручной подписью.

"___"______________ ____ г.                    __________________________

                                                      (подпись)