Приложение N 5. Сведения о представляемом к званию "Почетный гражданин Тюменской области"

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Тюменской области от 4 февраля 2015 г. N 19 настоящее постановление дополнено приложением N 5

Приложение N 5
к постановлению
Губернатора
Тюменской области
от 15 июня 2004 г. N 30

                                СВЕДЕНИЯ

                        о представляемом к званию

                  "Почетный гражданин Тюменской области"

1. Ф.И.О.

фотография

2. Должность, место работы

3. Дата рождения

4. Образование (специальность, образовательная организация, год окончания)

5. Ученая степень, ученое звание

6. Какими государственными, ведомственными, региональными наградами награжден (-а)

7. Кандидатура рекомендована собранием коллектива или его советом

номер протокола

дата

Руководитель организации

(должность, фамилия, инициалы)

(подпись)

М.П.

дата

8. Периоды обучения в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования, военной службы, трудовой деятельности

Месяц и год

Должность с указанием организации (в соответствии с записями в дипломах о получении образования, военном билете, трудовой книжке)

Местонахождение организации

поступления

ухода

Сведения соответствуют данным общегражданского паспорта, трудовой книжки, дипломов о получении образования и военного билета.

Руководитель кадрового подразделения

(фамилия, инициалы)

дата

М.П.

(подпись)

9. Характеристика кандидата с указанием конкретных заслуг

Руководитель организации _____________________________________ (фамилия, инициалы) М.П. _____________________________________ (подпись)

10. Согласие кандидата на обработку персональных данных, содержащихся в форме сведений Я, _______________________________________________________________________, проживающий (-ая) по адресу: ________________________________________________, документ, удостоверяющий личность:__________ серия _________номер____________ кем и когда выдан _________________________________________________________, с целью рассмотрения наградных документов и учета награжденных лиц предоставляю уполномоченным должностным лицам исполнительных органов государственной власти и Тюменской областной Думы в соответствии со статьями 9, 11 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" бессрочное согласие на автоматизированную обработку и использование моих персональных данных (фамилия, имя, отчество, дата рождения, образование, какими наградами и поощрениями отмечен (-а), должность, место работы, общий стаж работы, стаж работы в отрасли, периоды трудовой деятельности и другие данные, содержащиеся в бланке сведений). Согласен (-а) на совершение необходимых действий с персональными данными: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение следующими способами: автоматизированная обработка и обработка без использования средств автоматизации. Я ознакомлен (-а) с правами субъекта персональных данных, предусмотренными главой 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных". Настоящее согласие действует бессрочно и может быть отозвано мной в письменной форме. Все вышеизложенное мною прочитано, мне понятно и подтверждается собственноручной подписью.

"___"______________ ____ г.

__________________________ (подпись)