Приложение N 3. Форма заявления о предоставлении государственной услуги

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 25 августа 2017 г. N 21-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Регламенту
(с изменениями от 10 июня 2013 г.,
22 июля 2014 г., 11 декабря 2015 г.,
25 августа 2017 г.)

                                   ФОРМА

            ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ

                                _________________________________________

                               (указывается орган местного самоуправления

                                _________________________________________

                              (уполномоченный орган) по месту жительства)

                                от ______________________________________

                                (фамилия, имя, отчество (без сокращений))

                                              проживающего(ей) по адресу;

                                _________________________________________

                                ________________________________________,

                               (указывается почтовый индекс, наименование

                                     региона, района, города, села, иного

                                   населенного пункта, улицы, номер дома,

                                              корпуса, квартиры, комнаты)

                                телефон ________________________________,

                                электронный адрес _______________________

                                 Заявление

     Прошу    предоставить    субсидию   на  оплату  жилого  помещения  и

коммунальных услуг мне и членам моей семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество <*>	Число, месяц, год рождения	Степень родства

     <*>    В    отношении  ребенка  в  данной  графе  также  указывается

наименование  органа,  выдавшего  свидетельство  о рождении (усыновлении)

ребенка.

     Документ,  подтверждающий  правовые основания владения и пользования

жилым помещением, в котором зарегистрирован я и члены моей семьи:

_________________________________________________________________________

     (указываются наименование документа (договор социального найма,

свидетельство на право собственности и т.п.), его реквизиты (дата, номер)

     Форма  собственности  жилищного  фонда,  к  которому относится жилое

помещение (нужное отметить):

     /-\

     \-/государственный жилищный фонд;

     /-\

     \-/муниципальный жилищный фонд:

______________________ (указать наименование муниципального образования);

     /-\

     \-/частный жилищный фонд;

     /-\

     \-/тип жилищного фонда не известен.

     Способ получения (нужное отметить):

     /-\ - через почтовое     /-\ по адресу    /-\ фактического

     \-/ отделение связи      \-/ регистрации  \-/ проживания

                  /-\

- на счет в банке \-/

номер счета ____________________ в банке ________________________________

                                         (указывается наименование банка)

     Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес ____________

_________________________________________________________________________

                (почтовый адрес, электронный адрес)

     Обязуюсь  использовать субсидии только для оплаты жилого помещения и

коммунальных  услуг и в случае изменения обстоятельств в семье (изменение

места  постоянного жительства, основания проживания, гражданства, состава

и  доходов  семьи)  представить подтверждающие документы в течение одного

месяца после наступления этих событий.

     С    установленными   правилами  предоставления,  приостановления  и

прекращения  субсидий предоставления субсидий, а также проверки в органах

(организациях) представленных сведений ознакомлен.

     Обязуюсь   не  позднее  10  рабочих  дней  с  даты  истечения  срока

предоставления субсидии:

     -  представить  документы,  подтверждающие  фактические  расходы  на

оплату  жилого помещения и коммунальных услуг, понесенные в течение срока

получения последней субсидии;

     -  при  использовании  для  отопления  жилого  помещения  в качестве

основного  вида  топлива твердое топливо (при наличии печного отопления),

электроэнергию  (при  наличии  электрических  отопительных приборов), газ

(при  наличии  газовых  отопительных  приборов) представить платежные или

иные  документы,  подтверждающие  фактические  расходы  семьи  на  оплату

жилого    помещения    и   коммунальных  услуг,  по  окончании  2  сроков

предоставления субсидий подряд.

"____" _____________ 20 ____ г.       Подпись заявителя _________________

-------------------------------------------------------------------------

   заполняется специалистом структурного подразделения органа местного

    самоуправления муниципального образования Тюменской области либо

    уполномоченного им муниципального учреждения или иной организации

     Заявление    гражданина  и  прилагаемые  к  нему  документы  приняты

"___"______________ 20_ года и зарегистрированы под N _______

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление ________________________________

                                              (Ф.И.О. без сокращений)

-------------------------------------------------------------------------

                               (линия отреза)

                                  Расписка

     Заявление __________________________________________________________

                                  (Ф.И.О. заявителя)

с приложением документов на _____ л. принято "___" _________ 20 ____ года

и зарегистрировано под N _________

__________________ ______________________________________________________

   (подпись)                (Ф.И.О. (без сокращений) специалиста,

                                    принявшего заявление)

телефон для справок __________________